Управление болью при онкологии: виды местного и общего обезболивания
Обезболивающая терапия при онкологических заболеваниях — один из ведущих методов паллиативной помощи. При правильном обезболивании на любых стадиях развития рака пациент получает реальную возможность сохранять приемлемое качество жизни. Но как должны назначаться обезболивающие препараты, чтобы не произошло необратимого разрушения личности наркотическими средствами, и какие альтернативы опиоидам предлагает современная медицина? Обо всем этом в нашей статье.
Боль как неизменный спутник рака
Боль при онкологии чаще возникает на поздних стадиях заболевания, вначале доставляя пациенту существенный дискомфорт, а впоследствии делая жизнь невыносимой. Около 87% раковых больных испытывают боли той или иной степени выраженности и нуждаются в постоянном обезболивании.
Онкологические боли могут быть вызваны:
- самой опухолью с поражением внутренних органов, мягких тканей, костей;
- осложнениями опухолевого процесса (некрозы, воспаления, тромбозы, инфицирование органов и тканей);
- астенизацией (запоры, трофические язвы, пролежни);
- паранеопластическим синдромом (миопатия, нейропатия и артропатия);
- противоопухолевой терапией (осложнение после хирургических операций, химиотерапии и лучевой терапии).
Онкологическая боль также может быть острой и хронической. Возникновение острой боли нередко свидетельствует о возникновении рецидива или распространении опухолевого процесса. Она, как правило, имеет ярко выраженное начало и требует короткого по времени лечения препаратами, дающими быстрый эффект. Хроническая боль при онкологии обычно необратима, имеет тенденцию к усилению и поэтому требует длительной терапии.
По интенсивности боль при раке может быть слабой, умеренной и сильной.
Онкологические боли также могут подразделяться на ноцицептивные и невропатические. Ноцицептивная боль вызывается повреждением тканей, мышц и костей. Невропатическая боль обусловлена поражением или раздражением центральной и/или периферической нервной системы.
Невропатические боли возникают спонтанно, без видимых причин и усиливаются при психоэмоциональных переживаниях. Во время сна они, как правило, ослабевают, тогда как ноцицептивная боль не изменяет своего характера.
Медицина позволяет достаточно эффективно управлять большинством видов боли. Одним из лучших способов контроля боли является современный комплексный подход, сочетающий медикаментозные и немедикаментозные методы обезболивания при раке. Роль обезболивания в терапии онкологических заболеваний является исключительно важной, поскольку боль у раковых больных не является защитным механизмом и не носит временного характера, причиняя человеку постоянные страдания. Обезболивающие препараты и методики применяют для того, чтобы предотвратить негативное воздействие боли на пациента и по возможности сохранить его социальную активность, создать приближенные к комфортным условия существования.
Выбор метода обезболивания при раке: рекомендации ВОЗ
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала трехступенчатую схему обезболивания онкологических больных, в основе которой лежит принцип последовательности применения препаратов в зависимости от интенсивности боли. Очень важным является немедленное начало фармакотерапии при первых признаках появления боли, чтобы предупредить ее трансформацию в хроническую. Переход со ступени на ступень необходимо производить только в тех случаях, когда лекарственный препарат неэффективен даже в своей максимальной дозировке.
- Первая ступень — слабая боль . На этом этапе больному назначают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). К ним относятся всем известные анальгин, аспирин, парацетамол, ибупрофен и многие другие более сильные препараты. Режим приема подбирают исходя из особенностей заболевания и индивидуальной непереносимости тех или иных средств. Если препарат этой группы не дает нужного эффекта, не следует сразу переходить к наркотическим обезболивающим. Рекомендуется выбирать анальгетик следующей ступени по градации ВОЗ:
- парацетамол — 4 раза в сутки по 500–1000 мг;
- ибупрофен — 4 раза в сутки по 400–600 мг;
- кетопрофен — 4 раза в сутки по 50–100 мг;
- напроксен — до 3 раз в сутки по 250–500 мг.
При назначении НПВС следует учитывать, что они способны вызывать кровотечения в желудочно-кишечном тракте, поэтому обезболивание путем сильного увеличения дозы недопустимо.
- Вторая ступень — умеренная боль . На этом этапе, чтобы снять боль при раке, к препаратам НПВС добавляют слабые опиаты, такие как кодеин, трамадол (трамал). Эта комбинация помогает существенно повысить эффект каждого лекарственного средства. Особенно действенной является комбинация неопиоидных анальгетиков с трамадолом. Трамадол может применяться как в виде таблеток, так и в инъекциях. Инъекции рекомендуют тем пациентам, у которых трамадол в таблетках вызывает тошноту. Возможно применение трамадола с димедролом в одном шприце и трамадола с реланиумом в разных шприцах. При обезболивании этими препаратами обязательно нужно контролировать артериальное давление.
Применение слабых опиатов совместно с НПВС помогает достичь обезболивания путем использования меньшего количества наркотических средств, поскольку они воздействуют на центральную нервную систему, а НПВС — на периферическую. - Третья ступень — сильная и нестерпимая боль . Назначают «полноценные» наркотические анальгетики, поскольку препараты первых двух ступеней необходимого действия не оказывают. Решение о назначении наркотических анальгетиков принимает консилиум. Обычно в качестве лекарственного средства используется морфин. В некоторых случаях назначение этого препарата является оправданным, но следует помнить, что морфин — сильный наркотик, вызывающий привыкание. Кроме того, после его использования более слабые анальгетики необходимого эффекта уже не дадут, и дозу морфина придется наращивать. Поэтому до назначения морфина следует проводить обезболивание менее сильными наркотическими анальгетиками, такими как промедол, бупронал, фентонил. Прием наркотических препаратов при обезболивании следует производить строго по часам, а не по требованию больного, поскольку в противном случае пациент за короткий промежуток времени может дойти до максимальной дозы. Препарат применяется перорально, внутривенно, подкожно или трансдермально. В последнем случае используется обезболивающий пластырь, пропитанный анальгетиком и наклеиваемый на кожу.
Внутримышечные инъекции наркотических анальгетиков очень болезненны и не обеспечивают равномерного всасывания препарата, поэтому этого способа следует избегать.
Для достижения максимального эффекта следует вместе с анальгезирующими средствами использовать и адъювантные, такие как кортикостероиды, нейролептики и антиконвульсанты. Они усиливают эффект обезболивания в том случае, если боль вызвана поражениями нервов и нейропатией. При этом доза обезболивающих может быть существенно уменьшена.
Чтобы выбрать правильный метод обезболивания следует, прежде всего, оценить боль и уточнить ее причину. Боль оценивается путем вербального опроса пациента или по зрительной аналоговой шкале (ЗАШ). Эта шкала представляет собой 10-сантиметровую линию, на которой больной отмечает уровень испытываемой боли от показателя «нет боли» до «самая сильная боль».
В оценке болевого синдрома врач также должен ориентироваться на следующие показатели состояния пациента:
- особенности роста опухоли и их связь с болевым синдромом;
- функционирование органов, влияющих на активность человека и качество его жизни;
- психическое состояние — тревожность, настроение, болевой порог, коммуникабельность;
- социальные факторы.
Кроме того, врач обязательно должен собрать анамнез и провести физикальное обследование, включающее:
- этиологию боли (рост опухоли, обострение сопутствующих заболеваний, осложнения в результате лечения);
- локализацию очагов боли и их количество;
- время появления боли и ее характер;
- иррадиацию;
- методы лечения боли в анамнезе;
- наличие депрессии и психологических расстройств.
При назначении обезболивания врачами иногда допускаются ошибки в выборе схемы, причина которых кроется в неправильном установлении источника боли и ее интенсивности. В некоторых случаях это происходит по вине пациента, который не хочет или не может правильно описать свои болевые ощущения. Среди типичных ошибок можно выделить:
- назначение опиоидных анальгетиков в тех случаях, когда можно обойтись менее сильными препаратами;
- неоправданное увеличение дозы;
- неправильный режим приема обезболивающих средств.
При грамотно выбранной схеме обезболивания не происходит разрушения личности пациента, при этом его общее состояние значительно улучшается.
Виды местного и общего обезболивания при онкологии
Общее обезболивание (аналгезия) — это состояние, характеризующееся временным выключением болевой чувствительности всего организма, вызванное воздействием наркотических веществ на центральную нервную систему. Больной находится в сознании, но поверхностная болевая чувствительность отсутствует. Общее обезболивание устраняет осознанное восприятие боли, но не обеспечивает блокады ноцицептивных импульсов. Для общего обезболивания в онкологии применяются в основном фармакологические препараты, принимаемые перорально или путем инъекций.
Местное (регионарное) обезболивание основывается на блокировании болевой чувствительности на определенном участке тела пациента. Применяется для лечения болевых синдромов и в комплексной терапии травматического шока. Один из видов регионарной анестезии — блокада нервов местными анестетиками , при которой препарат вводится в область крупных нервных стволов и сплетений. При этом устраняется болевая чувствительность в области блокируемого нерва. Основные препараты — ксикаин, дикаин, новокаин, лидокаин.
Спинальное обезболивание — один из видов местной анестезии, при котором раствор препарата вводят в позвоночный канал. Анестетик действует на нервные корешки, в результате чего происходит анестезия части тела, находящейся ниже места прокола. В том случае, если относительная плотность введенного раствора меньше плотности спинномозговой жидкости, то возможно обезболивание и выше места пункции. Вводить препарат рекомендуется до позвонка Т12, поскольку в противном случае может произойти нарушение дыхания и деятельности сосудодвигательного центра. Точным показателем попадания обезболивающего препарата в позвоночный канал является вытекание жидкости из иглы шприца.
Эпидуральные методики — вид местного обезболивания, при котором анестезирующие средства вводятся в эпидуральное — узкое пространство, находящееся снаружи позвоночного канала. Обезболивание обуславливается блокадой спинномозговых корешков, спинальных нервов и непосредственным воздействием обезболивающих средств. При этом не оказывается воздействия ни на головной, ни на спинной мозг. Обезболивание захватывает большую зону, поскольку препарат опускается и поднимается по эпидуральному пространству на весьма значительное расстояние. Такой вид обезболивания может проводиться однократно через иглу шприца или многократно через установленный катетер. При подобном методе с использованием морфина требуется доза во много раз меньше дозы, применяемой при общем обезболивании.
Нейролизис . В тех случаях, когда больному показана постоянная блокада, проводится процедура нейролизиса нервов, основанная на денатурации белков. При помощи этилового спирта или фенола разрушаются тонкие чувствительные нервные волокна и другие виды нервов. Эндоскопический нейролизис показан при хроническом болевом синдроме. В результате процедуры возможно повреждение окружающих тканей и сосудов, поэтому он назначается только тем больным, у которых исчерпаны все другие возможности обезболивания и с предполагаемым сроком жизни не более полугода.
Введение препаратов в миофасциальные триггерные пункты . Триггерными пунктами называют небольшие уплотнения в мышечных тканях, возникающие в результате различных заболеваний. Боль возникает в мышцах и фасциях (тканевой оболочке) сухожилий и мышц. Для обезболивания применяют медикаментозные блокады с применением прокаина, лидокаина и гормональных средств (гидрокортизон, дексаметазон).
Вегетативные блокады являются одним из эффективных местных методов обезболивания при онкологии. Как правило, они используются при купировании ноцицептивной боли и могут применяться для любого отдела вегетативной нервной системы. Для проведения блокад используются лидокаин (эффект 2–3 часа), ропивакаин (до 2 часов), бупивакаин (6–8 часов). Вегетативные медикаментозные блокады также могут быть однократными или курсовыми в зависимости от тяжести болевого синдрома.
Нейрохирургические подходы применяются в качестве метода местного обезболивания при онкологии в том случае, когда паллиативные средства не справляются с болью. Обычно такое вмешательство применяется для разрушения путей, по которым болевые ощущения передаются от пораженного органа к головному мозгу. Этот метод назначается довольно редко, поскольку может вызвать серьезные осложнения, выражающиеся в нарушении двигательной активности или чувствительности определенных участков тела.
Анальгезия, контролируемая пациентом . По сути, к анальгезии такого типа можно отнести любой метод обезболивания, при котором больной сам контролирует потребление анальгетиков. Самая распространенная ее форма — это применение в домашних условиях ненаркотических препаратов типа парацетамола, ибупрофена и других. Возможность самостоятельно принимать решение об увеличении количества препарата или его замене в случае отсутствия результата дает пациенту ощущение владения ситуацией и снижает тревогу. В стационарных условиях под контролируемой анальгезией понимают установку инфузионного насоса, который подает больному дозу внутривенного или эпидурального обезболивающего каждый раз, когда тот нажимает кнопку. Количество подач лекарства в сутки ограничено электроникой, особенно это важно для обезболивания при помощи опиатов.
Обезболивание при онкологии — одна из важнейших проблем здравоохранения во всем мире. Эффективная борьба с болью является первоочередной задачей, сформулированной ВОЗ, наряду с первичной профилактикой, ранним выявлением и лечением заболевания. Назначение вида противоболевой терапии проводится только лечащим врачом, самостоятельный выбор препаратов и их дозировки недопустим.
Источник
Тест НМО с ответами по теме «Боль и обезболивание в работе медицинской сестры»
Боль — частое и мучительной переживание, каждый медицинский работник сталкивался с больными, страдающими от острых и хронических болей. Облегчить боль и страдание пациента — одна из главных задач тех, кто оказывает медицинскую помощь. Обезболивающие препараты — самая распространенная группа фармацевтических препаратов.
1. Суждение о ненаркотических анальгетиках
1) ненаркотические анальгетики имеют очень небольшой обезболивающий эффект и применяются лишь при крайне слабых болях;
2) ненаркотические анальгетики обладают обезболивающим эффектом, не вызывая наркоза и наркомании. Они имеют ограниченную противоболевую активность и не устраняют сильную боль; +
3) ненаркотические анальгетики обладают обезболивающим эффектом, оказывая влияние на ЦНС и вызывая наркоз и наркоманию;
4) ненаркотические анальгетики имеют неограниченную противоболевую активность и устраняют сильную боль;
5) ненаркотические анальгетики не обладают обезболивающим эффектом, а применяются исключительно как противовоспалительные средства.
2. Правильное суждение об острой послеоперационной боли
1) причиняет страдания, однако не оказывает влияния на процесс заживления ран и выздоровление;
2) не способна к хронизации, всегда исчезает вместе с заживлением очага повреждения;
3) является важным симптомом неблагополучия в ране и потому ее не следует купировать;
4) причиняет страдания, однако способствует мобилизации организма, ускоряет заживление ран и процесс выздоровления;
5) причиняет страдания, создает нагрузку на все системы организма, тормозит заживление ран и выздоровление, опасна хронизацией. +
3. Когда остро возникшую боль можно назвать хронической
1) если она длится более 5 дней;
2) только в случае, если она длится более 12 месяцев;
3) только в случае, если она длится более 3 месяцев;
4) если она длится более 1 месяца; +
5) только в случае, если она длится более 6 месяцев.
4. Как правильнее назначать опиоиды при онкологических болях?
1) согласно сложившейся в медицинской организации практике;
2) допускается введение и «по часам» и «по требованию», на усмотрение лечащего врача;
3) при прорывных болях;
4) «по требованию» — при появлении болей;
5) «по часам» — по схеме, вне зависимости от того, есть у пациента боли или нет. +
5. Суждение об острой боли
1) острая боль, «просигнализировавшая» организму о повреждении и затем исчезнувшая, является патологической реакцией организма;
2) своевременно некупированная острая боль не может перейти в хроническую;
3) острая боль — это физиологическая реакция организма на повреждение. Своевременно некупированная острая боль может перейти в хроническую; +
4) хроническая боль — это симптом;
5) острая боль — это болезнь.
6. Ацетилсалициловая кислота противопоказана беременным в предродовом периоде, потому что
1) провоцирует развитие эклампсии;
2) опасна для плода;
3) вызывает кровотечения в родах;
4) может вызвать синдром Рея;
5) тормозит родовую деятельность. +
7. Препараты, назначаемые для купирования прорывных онкологических болей
1) плацебо;
2) быстродействующие сильные опиаты; +
3) анальгин;
4) опиаты длительного действия (ретард-формы);
5) отвлекающая терапия.
8. Как морфин влияет на дыхательный центр?
1) тормозит; +
2) не влияет;
3) вызывает учащение дыхания;
4) стимулирует;
5) зависит от состояния пациента: у одних стимулирует, у других — угнетает.
9. Боль при переломе бедра по своей патогенетической природе является
1) патологической;
2) хроонической;
3) нейропатической;
4) центральной;
5) ноцицептивной. +
10. Какой из перечисленных ниже опиоидных препаратов не является наркотиком?
1) Трамадол; +
2) Фентанил;
3) Морфин;
4) Дюрогезик;
5) Промедол.
11. На какие раздражители реагируют полимодальные ноцицепторы?
1) на механические, температурные и химические воздействия; +
2) исключительно на механические воздействия;
3) исключительно на химические вещества;
4) исключительно на температурные воздействия;
5) только на химические и механические воздействия.
12. Тактика в отношении прорывных болей
1) проконсультировать больного у нарколога;
2) срочно дать внеочередную дозу быстро действующего сильного опиоида; +
3) скорректировать подобранную дозу опиоида в сторону увеличения;
4) добавить к лечению адъюванты;
5) придерживаться назначенной схемы обезболивания, назначенной врачом.
13. Ноцицептор — это
1) барорецептор, расположенный в кровеносных сосудах; разновидность механорецепторов. Воспринимает изменения кровяного давления и реагируют на его уровень;
2) хеморецептор, воспринимающий воздействия химических раздражителей и преобразующий их в нервные сигналы;
3) болевой рецептор, воспринимающий действие повреждающих агентов, с возбуждения которого начинается болевой импульс; +
4) механорецептор, реагирующий на механическое давление или иные механические воздействия: как действующие извне (тактильные рецепторы), так и возникающие во внутренних органах;
5) терморецептор, воспринимающий температурные сигналы окружающей среды. Являются составной частью системы терморегуляции, обеспечивающей поддержание температурного гомеостаза у теплокровных.
14. Механизм действия ненаркотических анальгетиков: НПВП —
1) участвуют в выработке эндогенных опиатов;
2) стимулируют выработку простагландинов;
3) блокируют выработку эндогенных опиатов;
4) стимулируют активность фермента циклооксигеназы, которая участвует в выработке простагландинов;
5) блокируют активность фермента циклооксигеназы, которая участвует в выработке простагландинов. +
15. Правильное суждение о природе боли
1) девочки с нечувствительностью к боли до взрослого возраста не доживают;
2) нечувствительность к боли – редкое заболевание, причины которого не изучены;
3) нечувствительность к боли – распространенное генетическое заболевание;
4) боль – побочный и вредный результат эволюции человека;
5) в ответ на болевой сигнал, «сообщающий» о возникшем повреждении, организм «включает» защитные механизмы, помогающие ему бороться с повреждением, вызвавшим боль. +
16. Вещества, вырабатываемые в «очаге боли», которые вызывают возбуждение ноцицепторов
1) жиры;
2) простагландины; +
3) углеводы;
4) ферменты;
5) витамины.
17. Антиноцицептивная система состоит из
1) эндогенных опиоидов;
2) эндогенных опиоидов и опиоидных рецепторов, находящихся в нейронах проводящих болевых путей; +
3) эндогенных опиоидов и опиоидных рецепторов, находящихся в нейронах задних рогов спинного мозга;
4) опиоидных рецепторов, находящихся в нейронах коры головного мозга;
5) эндогенных опиоидов и опиоидных рецепторов, находящихся в нейронах подкорковых центров.
18. Ацетилсалициловая кислота противопоказана детям до 12 лет с лихорадкой при ОРВИ и других вирусных инъекциях, потому что
1) вызывает сильную кровоточивость;
2) вызывает нефропатию;
3) вызывает апластическую анемию и агранулоцитоз;
4) не эффективна при вирусных инфекциях;
5) может вызвать синдром Рея с тяжелой энцефалопатией и гепатопатией. +
19. Адъюванты — это
1) стероиды;
2) вспомогательные препараты, усиливающие обезболивающий эффект анальгетиков; +
3) анальгетики;
4) простагландины;
5) опиоиды.
20. НПВП-гастропатия — это
1) атрофия слизистой желудка, вызванная приемом ненаркотических анальгетиков;
2) эрозивно-язвенное поражение слизистой желудка, вызванное приемом наркотических анальгетиков;
3) эрозивно-язвенное поражение слизистой желудка, вызванное приемом нестероидных противовоспалительных препаратов; +
4) полипы слизистой желудка, вызванные приемом ненаркотических анальгетиков;
5) гипертрофия слизистой желудка, вызванная приемом ненаркотических анальгетиков.
21. Третья ступень обезболивания при онкологических болях ВОЗ
1) лечение слабого болевого синдрома ненаркотическими анальгетиками (возможно добавление адъювантов);
2) лечение прорывных болей сильными опиоидами;
3) лечение нейропатических болей адъювантами;
4) лечение умеренного болевого синдрома слабыми опиоидами (в добавление ненаркотических анальгетиков и адъювантов);
5) лечение сильного болевого синдрома сильными наркотическими анальгетиками (возможно добавление ненаркотических анальгетиков и адъювантов). +
22. Главный подкорковый центр обработки «болевых сигналов» перед их поступлением в кору головного мозга
1) хвостатое ядро;
2) гипоталамус;
3) таламус; +
4) бледный шар;
5) скорлупа.
23. Суждение о пороге болевой чувствительности
1) не зависит от психоэмоционального состояния человека;
2) болевая чувствительность не зависит от состояния антиноцицептивной системы;
3) представляет из себя подвижную непостоянную величину, которая зависит от взаимодействия двух систем: болевой и обезболивающей; +
4) индивидуален у каждого человека и неизменен;
5) болевая чувствительность понижена при пониженном тонусе антиноцицептивной системы;
6) болевая чувствительность повышена при перевозбуждении антиноцицептивной системы.
24. Вторая ступень обезболивания при онкологических болях ВОЗ
1) лечение сильного болевого синдрома сильными наркотическими анальгетиками (возможно добавление ненаркотических анальгетиков и адъювантов);
2) лечение умеренного болевого синдрома слабыми опиоидами (в добавление ненаркотических анальгетиков и адъювантов); +
3) лечение прорывных болей сильными опиоидами;
4) лечение нейропатических болей адъювантами;
5) лечение слабого болевого синдрома ненаркотическими анальгетиками (возможно добавление адъювантов).
25. Куда поступает возбуждение от ноцицептора?
1) в боковые рога спинного мозга;
2) в белое вещество спинного мозга;
3) в задние рога спинного мозга; +
4) в передние рога спинного мозга;
5) в спинномозговой канал.
26. Ноцицептор представляет из себя периферический сенсорный нейрон с
1) одним дендритом, свободные окончания которого расположены в коже, слизистых, суставах, мышцах, надкостнице и внутренних органах;
2) несколькими дендритами, свободные окончания которых расположены в коже, слизистых, суставах, мышцах, надкостнице и внутренних органах; +
3) несколькими дендритами, свободные окончания которых расположены исключительно в коже и слизистых;
4) несколькими аксонами, свободные окончания которых расположены в коже, слизистых, суставах, мышцах, надкостнице и внутренних органах;
5) несколькими дендритами, свободные окончания которых расположены исключительно во внутренних органах.
27. Боль при опухоли таламуса по своей петогенетической природе является
1) нейропатической;
2) центральной; +
3) ноцицептивной;
4) хроонической;
5) патологической.
28. Определение боли
1) боль — это ощущения, возникающие в результате возбуждения нейронов в задних рогах спинного мозга;
2) боль — это активность, возникающая в ноцицепторах в ответ на повреждающий стимул;
3) боль — это психофизиологические переживания, которые формируются в коре головного мозга в ответ на действие повреждающих факторов. Боль – это субъективное ощущение; +
4) боль — это объективное ощущение, возникающее при воздействии повреждающих факторов;
5) боль — неприятные ощущения в ответ на повреждающее воздействие, зависящие от силы этого воздействия и не зависящий от иных факторов (психологических, социальных).
29. Опасное осложнение при внутривенном введении фентанила —
1) остановка дыхания; +
2) отек мозга;
3) остановка сердца;
4) острая почечная недостаточность;
5) фибрилляция желудочков.
30. Прорывные боли — это
1) усиление болей при недостаточной дозе опиоидов;
2) внезапно возникшие очень сильные онкологические боли, причины которых не всегда можно определить; +
3) указывают на наркотическую зависимость;
4) острый болевой синдром;
5) усиление болей при развитии онкологического процесса.
31. Быстрое введение анальгина у лиц с низким АД может вызвать
1) нарушения ритма сердца;
2) гипертонический криз;
3) судорожный припадок;
4) головные боли;
5) резкое снижение АД. +
Источник