Терапия бронхиальной астмы по ступеням gina 2019

Тактика ведения бронхиальной астмы согласно руководству GINA 2019. Самые важные изменения в отчете

Консультация: Ewa Niżankowska-Mogilnicka

Сокращения: иГКС — ингаляционный глюкокортикостероид, ЛС — лекарственное средство, SABA (short-acting β 2 -agonists) — β2-агонисты короткого действия

Самые важные изменения в руководстве GINA 2019

В руководстве GINA 2019 года было представлено фундаментальное изменение в фармакотерапии бронхиальной астмы — сам β2-агонист короткого действия ( SABA ) больше не рекомендуется в качестве лечения астмы «по потребности» 1-й ступени. В настоящее время GINA рекомендует использовать ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС) в качестве противовоспалительного лечения у всех пациентов с астмой 1 , главным образом, для снижения риска обострений. Новым вариантом контролирующего лечения астмы, которое можно применять у пациентов, нуждающихся в лечении 1-й или 2-й ступени, является применение «по потребности» комбинации малых доз иГКС и формотерола. Если такое ЛС недоступно или слишком дорогое, пациент может принимать иГКС в низкой дозе каждый раз, когда он принимает SABA «по потребности».

Эти изменения являются результатом анализа данных по лечению легкой формы астмы:

1) обострения астмы, в том числе потенциально смертельные, также встречаются у пациентов с легкими симптомами, и использование иГКС снижает этот риск

2) подчеркивается риск, связанный с использованием только SABA в качестве ЛС «по потребности» при астме (рекомендуемое в течение многих лет на 1-ой ступени). Было доказано, что в основе астмы лежит воспалительный процесс в дыхательных путях, который также встречается у пациентов с редко возникающими или легкими симптомами. Было показано, что лечение астмы только с использованием SABA «по потребности» увеличивает риск обострений и связано с ухудшением результатов исследований дыхательной функции. Регулярное использование SABA также связано с усилением воспалительного процесса в дыхательных путях. Злоупотребление SABA, определяемое как потребление ≥3 упаковок/год, увеличивает риск серьезных обострений, а значительное злоупотребление (≥12 упаковок/год) — риск смерти, связанной с астмой

3) также подчеркивается необходимость избегать предоставления противоречивой информации пациентам, которая возникает, когда пациенту первоначально сообщается о необходимости использования SABA в случае появления симптомов, чтобы впоследствии рекомендовать (несмотря на наблюдаемую пациентом хорошую эффективность лечения) снизить частоту использования SABA благодаря регулярному применению ЛС, контролирующего заболевание

4) пациенты с редкими симптомами обычно не соблюдают рекомендацию регулярно принимать иГКС, что подвергает их опасному применению только SABA 2

5) применение иГКС «по потребности» в низкой дозе с формотеролом из одного ингалятора у пациентов, нуждающихся в лечении 2-й ступени, обеспечивает такое же снижение риска обострений, что и регулярное употребление иГКС в низкой дозе (при значительно более низкой общей принятой дозе иГКС) и значительное (примерно на 2/3) снижение риска тяжелых обострений по сравнению с применением SABA «по потребности». Рекомендация относительно применения «по потребности» ЛС, содержащего иГКС в низких дозах с формотеролом, основана на данных двух крупных рандомизированных исследований, в которых такая тактика сравнивалась с регулярными применением иГКС (2 исследования) и применением SABA «по потребности» (1 исследование) у пациентов, нуждающихся в лечении 2-й ступени. 3,4 Дополнительное обоснование этой рекомендации было предоставлено исследованием PRACTICAL, результаты которого были опубликованы в августе 2019 года в The Lancet. В этом исследовании сравнивалось применение «по потребности» ЛС, содержащего будесонид в низкой дозе и формотерол, с регулярным применением будесонида и применением тербуталина «по потребности» 5 .

Это было большое (885 пациентов, включенных в анализ) рандомизированное открытое исследование (но лицо, выполняющее статистический анализ, не знало о распределении исследуемых по группам), продолжавшееся 52 недели. В исследование были включены пациенты с астмой, которые регулярно принимали SABA «по потребности» или иГКС в низкой или средней дозе в течение последних 3 месяцев. Снижение частоты тяжелых обострений астмы наблюдалось у пациентов, получавших «по потребности» иГКС с формотеролом, по сравнению с группой, получавшей иГКС регулярно.

1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2019. www.ginasthma.org

2. Barnes C.B., Ulrik C.S.: Asthma and adherence to inhaled corticosteroids: current status and future perspectives. Respir. Care, 2015; 60: 455–468

3. O’Byrne P.M., FitzGerald J.M., Bateman E.D. и соавт.: Inhaled combined budesonide-formoterol as needed in mild asthma. N. Engl. J. Med., 2018; 378: 1865–1876

4. Bateman E.D., Reddel H.K., O’Byrne P.M. и соавт.: As-needed budesonide-formoterol versus maintenance budesonide in mild asthma. N. Engl. J. Med., 2018; 378: 1877–1887

5. Hardy J., Baggott C., Fingleton C. и соавт.: Budesonide-formoterol reliever therapy versus maintenance budesonide plus terbutaline reliever therapy in adults with mild to moderate asthma (PRACTICAL): a 52-week, open-label, multicentre, superiority, randomised controlled trial. Lancet, 2019; 394: 919–928

6. Niżankowka-Mogilnicka E., Bochenek G., Gajewski P.: Astma. W: Interna Szczeklika 2019. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2019:

7. Castro M., Corren J., Pavord I.D. и соавт.: Dupilumab efficacy and safety in moderate-to-severe uncontrolled asthma. N. Engl. J. Med., 2018; 378: 2486–2496

8. Mejza F., Polok K.: Diagnostyka i leczenie astmy trudnej i ciężkiej. Praktyczne wskazówki z wytycznych Global Initiative for Asthma (GINA) 2019. Med. Prakt. 2019; 7-8: 34–41

9. Gillisen A.: Patient’s adherence in asthma. J. Physiol. Pharmacol., 2007; 58 (supl. 5): 205–222

Источник

GINA -2019/2020: простыми словами о сложных изменениях.

• 11.02.2021
• 235

Новости медицины в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 практически весь 2020 год напоминали сводки боевых действий. Тем не менее, хотелось бы вернуться к глобальным вопросам более «мирного» времени.

Сегодня обсудим изменения, произошедшие в Global Initiative for Asthma, GINA («Глобальная инициатива по бронхиальной астме») в 2019 и новости 2020 года.

Немного актуальной статистике по бронхиальной астме 1 .
— Ежегодно в мире регистрируется 176 млн обострений БА, значительная часть которых заканчивается госпитализацией и даже смертью;
— Примерно у 24% больных с хорошим контролем БА сохраняется риск тяжелых обострений;
— Риск тяжелых обострений БА наблюдается при любой степени тяжести заболевания (даже при легкой БА, на 1–2-й ступени терапии по GINA каждый 4-й пациент переносит тяжелые обострения в течение 1 года);
— Даже хорошая приверженность традиционной регулярной поддерживающей терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) не защищает от обострений БА.

С учетом всего сказанного в 2019 г. произошли самые значительные изменения в GINA за последние 30 лет, которые заключаются в следующем 1 :

— Короткодействующие b2-агонисты (КДБА) более не рекомендуются в монотерапии при легкой БА и как 1-я линия терапии.
— Всем взрослым и подросткам с БА с 12 лет рекомендуется ИГКС-содержащая терапия по потребности (при легкой БА) или регулярно для снижения риска обострений БА.
— Низкие дозы фиксированной комбинации (ФК) ИГКС/формотерол (ФОРМ) рекомендуются в качестве предпочтительного средства для купирования симптомов БА (противовоспалительного бронхолитика) на всех ступенях терапии для снижения риска обострений.

Какие изменения произошли в GINA 2020 2 ?
На официальном сайте GINA опубликовано Временное руководство по COVID-19 и астме, обновлено 20.12.2020 г.
Вкратце публикуем Ответы GINA на часто задаваемые вопросы по лечению астмы в условиях пандемии COVID-19 2 :
— Больным астмой следует продолжать принимать все ингаляционные препараты, включая ингаляционные кортикостероиды, в соответствии с предписаниями врача.
— При острых приступах астмы пациенты должны пройти короткий курс пероральных кортикостероидов, если это указано в их плане действий при астме или их лечащим врачом, чтобы предотвратить серьезные последствия.
— В редких случаях пациентам с тяжелой астмой может потребоваться длительное лечение пероральными кортикостероидами в дополнение к их ингаляционным лекарствам. У этих пациентов с риском тяжелых приступов/обострений лечение следует продолжать в минимально возможных дозах. Биологические методы лечения должны использоваться у пациентов с тяжелой астмой, которые подходят для них, чтобы максимально ограничить потребность в пероральных кортикостероидах.
— По возможности следует избегать использования небулайзеров при острых приступах из-за повышенного риска распространения COVID-19 (среди других пациентов и среди врачей, медсестер и другого персонала).
— Пациенты с аллергическим ринитом должны продолжать принимать назальные кортикостероиды в соответствии с предписаниями врача.
— Регулярное тестирование спирометрии следует приостановить, чтобы снизить риск передачи вируса, и, если это абсолютно необходимо, следует принять адекватные меры инфекционного контроля 2 .

Источник

Бронхиальная астма. GINA 2019 большие изменения в рекомендациях

Бронхиальная астма у детей. Об опасном сочетании с депрессией

дети и подростки с тревожностью и депрессией чаще обращаются.

«Основная рекомендация, которую мы дали — не использовать препараты быстрого действия, короткодействующие бета-адреномиметики или КДБА — которые в течение 50 лет были первой линией лечения бронхиальной астмы», — сказала Хелен Реддел (Global Initiative on Asthma), MBBS, PhD, из Институт медицинских исследований Вулкока в Сиднее, Австралия, которая является председателем научного комитета GINA.

По соображениям безопасности, согласно карманному руководству GINA 2019 года, монотерапия короткодействующими бета-адреномиметиками больше не рекомендуется для быстрого облегчения симптомов бронхиальной астмы.

В рекомендациях говорится, что «GINA рекомендует всем взрослым и подросткам, страдающим бронхиальной астмой, получать базисную терапию, содержащую ИГКС [ингаляционный глюкокортикостероид], чтобы снизить риск серьезных обострений и достичь контроля симптомов».

При легкой бронхиальной астме GINA рекомендует при необходимости использовать низкие дозы формотерола – длительно действующего бета-адреномиметика – а если формотерол недоступен, то каждый раз применять низкие дозы ингаляционных кортикостероидов вместе с короткодействующим бета-адреномиметиком.

Парадокс для пациентов

«Парадокс, который мы должны объяснить, заключается в том, что короткодействующий бета-адреномиметик может спасти вам жизнь, но также может и убить вас», — сказала Реддел в интервью Medscape Medical News.

До сих пор для профилактики симптомов легкой бронхиальной астмы рекомендовалось ежедневное применение низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов вместе с бета-адреномиметиками в случае необходимости (J Asthma Allergy. 2010;3:169-176).

Реддел объяснила, что лишь немногие пациенты с легкой формой бронхиальной астмы ежедневно соблюдают режим лечения.

О механизме обострения бронхиальной астмы во время ОРВИ

Исследование, опубликованное в журнале Science Translational.

«Ежедневное применение низкой дозы очень эффективно и сокращает количество госпитализаций на треть, а количество летальных исходов — вдвое», — сказала Реддел, выступая перед полным залом здесь, на Международном конгрессе Европейского респираторного общества (European Respiratory Society) 2019 года. Тем не менее, «степень соблюдения схемы лечения составляет всего около 25-35%, а в Австралии этот показатель намного ниже».

Пациенты предпочитают использовать лекарства при необходимости вместо того, чтобы применять поддерживающую терапию для профилактики, сказала она. «Они думают: «Я контролирую свою болезнь» — но мы знаем, что это увеличивает риск смерти».

«Эти изменения не являются скоропалительными», — заверила она аудиторию, объяснив, что в их основе лежит долгая история предупреждений, как указано в резюме изменений (Eur Respir J. 2019;53:1901046).

Создание новых рекомендаций

Исследование 1994 года показало, что риск смерти от бронхиальной астмы резко возрастает, когда пациент использует 1,4 баллончика (каждый из которых содержит 20000 мкг) ингаляционного бета-адреномиметика в месяц (Am J Respir Crit Care Med. 1994;149[3 Pt 1]:604-610).

А исследование 2001 года показало, что использование бронходилататоров через небулайзер или пероральных стероидов статистически значимо чаще приводит к смерти от бронхиальной астмы (Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:12-18). Фактически, в крови умерших пациентов концентрация сальбутамола в 2,5 раза превышала концентрацию сальбутамола в крови пациентов из контрольной группы.

PRACTALL. Международные рекомендации по бронхиальной астме у детей

Бронхиальная астма относится к наиболее частым хроническим.

В 2014 году GINA начала призывать к предосторожности, заявив, что лечение короткодействующими бета-адреномиметиками должно ограничиваться пациентами с бронхиальной астмой, у которых симптомы отмечаются не чаще двух раз в месяц, и у которых нет факторов риска обострения, но отметили, что необходимы дополнительные данные. Доктор Реддел участвовала в двух последующих исследованиях, в которых изучался этот вопрос.

В 2018 году исследование показало снижение частоты тяжелых обострений на 64% при использовании комбинации глюкокортикостероида будесонида с формотеролом по сравнению с тербуталином, короткодействующим бета-адреномиметиком (N Engl J Med. 2018;378:1865-1876).

Другое исследование 2018 года показало, что использование комбинации будесонида с формотеролом в случае необходимости не уступало поддерживающей терапии будесонидом у пациентов с тяжелыми обострениями (N Engl J Med. 2018;378:1877-1887)

С тех пор еще несколько исследований показали, что использование комбинации ингаляционных глюкокортикостероидов и формотерола при необходимости эффективно облегчает симптомы. «В апреле мы опубликовали рекомендации с данными от 7000 пациентов, — сказала Реддел в интервью Medscape Medical News. — И теперь у нас есть данные почти от 10000 пациентов».

«Эти рекомендации помогут преодолеть некоторое чрезмерное использование препаратов для облегчения симптомов и недостаточное применение средств для профилактики приступов».

Недавнее исследование из Новой Зеландии, которое показало, что использование комбинации будесонида с формотеролом при необходимости лучше, чем поддерживающая терапия низкими дозами будесонида плюс применение ингалятора для облегчения симптомов в случае необходимости (Lancet. 2019;394:919-928), предоставляет нам данные, подтверждающие новые рекомендации.

Аденотонзиллотомия. Влияние на течение бронхиальной астмы у детей

Аденотонзиллотомия (АТТ) это операция, которая обычно исполь.

Это исследование будет представлено на конгрессе одним из исследователей, Кристиной Багготт (Christina Baggott), MBChB, из Новозеландского Института медицинских исследований в Веллингтоне.

«Эти рекомендации помогут преодолеть некоторое чрезмерное использование препаратов для облегчения симптомов и недостаточное применение средств для профилактики приступов», — сказала она.
«Мы уже ознакомились с результатами исследований SYGMA1 [NCT02149199] и SYGMA2 [NCT02224157]», — сказала она в интервью Medscape Medical News. Тем не менее, «мы были удивлены, что мы получили статистически значимые результаты — просто значимые — демонстрирующие превосходство» комбинации будесонида с формотеролом при необходимости.

Клиницисты должны сесть и обсудить со своими пациентами оптимальную схему лечения, пояснила она. «Каковы ваши приоритеты? Что вы предпочитаете?» Вы любите принимать лекарства каждый день, или в основном действуете, когда у вас появляются симптомы?

Предложены дополнительные меры предосторожности

«Использование длительно действующего бета-адреномиметика без ИГКС при бронхиальной астме несомненно опасно», — сказал Себастьян Джонстон (Sebastian Johnston), MBBS, PhD, из Королевского колледжа Лондона, который представил данные о препаратах.

И данные «указывают, что чрезмерное использование короткодействующего бета-адреномиметика без ИГКС также явно небезопасно. Я подозреваю, что это убивает людей с бронхиальной астмой», добавил он.

Но Джонстон сказал, что, по его мнению, меры предосторожности GINA должны пойти еще дальше, чтобы у пациентов не было возможности самостоятельно принимать короткодействующий бета-адреномиметик.

Бронхиальная астма и мигрень

Наличие в анамнезе бронхиальной астмы может служить предикто.

«По соображениям безопасности бета-адреномиметики должны быть запрещены и заменены комбинированной терапией бета-адреномиметиком-ИГКС в одном ингаляторе, чтобы пациенты не могли принимать бета-адреномиметик без одновременного получения стероида», — сказал он.

Однако он признал, что эта идея может вызвать разногласия.

Реддел сообщает о финансовых отношениях с компаниями AstraZeneca, GlaxoSmithKline, Novartis, Teva, Mundipharma и Boehringer Ingelheim. Джонстон сообщает об отсутствии значимых финансовых отношений. Багготт сообщает о получении платы за обучение от компанийAstraZeneca и Boehringer.

Международный конгресс Европейского респираторного общества (ERS) 2019 года. Представлено 30 сентября 2019 года.

Источник