Первая ступень обезболивания при онкологических болях по воз выберите один правильный

Управление болью при онкологии: виды местного и общего обезболивания

Обезболивающая терапия при онкологических заболеваниях — один из ведущих методов паллиативной помощи. При правильном обезболивании на любых стадиях развития рака пациент получает реальную возможность сохранять приемлемое качество жизни. Но как должны назначаться обезболивающие препараты, чтобы не произошло необратимого разрушения личности наркотическими средствами, и какие альтернативы опиоидам предлагает современная медицина? Обо всем этом в нашей статье.

Боль как неизменный спутник рака

Боль при онкологии чаще возникает на поздних стадиях заболевания, вначале доставляя пациенту существенный дискомфорт, а впоследствии делая жизнь невыносимой. Около 87% раковых больных испытывают боли той или иной степени выраженности и нуждаются в постоянном обезболивании.

Онкологические боли могут быть вызваны:

• самой опухолью с поражением внутренних органов, мягких тканей, костей;
• осложнениями опухолевого процесса (некрозы, воспаления, тромбозы, инфицирование органов и тканей);
• астенизацией (запоры, трофические язвы, пролежни);
• паранеопластическим синдромом (миопатия, нейропатия и артропатия);
• противоопухолевой терапией (осложнение после хирургических операций, химиотерапии и лучевой терапии).

Онкологическая боль также может быть острой и хронической. Возникновение острой боли нередко свидетельствует о возникновении рецидива или распространении опухолевого процесса. Она, как правило, имеет ярко выраженное начало и требует короткого по времени лечения препаратами, дающими быстрый эффект. Хроническая боль при онкологии обычно необратима, имеет тенденцию к усилению и поэтому требует длительной терапии.

По интенсивности боль при раке может быть слабой, умеренной и сильной.

Онкологические боли также могут подразделяться на ноцицептивные и невропатические. Ноцицептивная боль вызывается повреждением тканей, мышц и костей. Невропатическая боль обусловлена поражением или раздражением центральной и/или периферической нервной системы.

Невропатические боли возникают спонтанно, без видимых причин и усиливаются при психоэмоциональных переживаниях. Во время сна они, как правило, ослабевают, тогда как ноцицептивная боль не изменяет своего характера.

Медицина позволяет достаточно эффективно управлять большинством видов боли. Одним из лучших способов контроля боли является современный комплексный подход, сочетающий медикаментозные и немедикаментозные методы обезболивания при раке. Роль обезболивания в терапии онкологических заболеваний является исключительно важной, поскольку боль у раковых больных не является защитным механизмом и не носит временного характера, причиняя человеку постоянные страдания. Обезболивающие препараты и методики применяют для того, чтобы предотвратить негативное воздействие боли на пациента и по возможности сохранить его социальную активность, создать приближенные к комфортным условия существования.

Выбор метода обезболивания при раке: рекомендации ВОЗ

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала трехступенчатую схему обезболивания онкологических больных, в основе которой лежит принцип последовательности применения препаратов в зависимости от интенсивности боли. Очень важным является немедленное начало фармакотерапии при первых признаках появления боли, чтобы предупредить ее трансформацию в хроническую. Переход со ступени на ступень необходимо производить только в тех случаях, когда лекарственный препарат неэффективен даже в своей максимальной дозировке.

1. Первая ступень — слабая боль . На этом этапе больному назначают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). К ним относятся всем известные анальгин, аспирин, парацетамол, ибупрофен и многие другие более сильные препараты. Режим приема подбирают исходя из особенностей заболевания и индивидуальной непереносимости тех или иных средств. Если препарат этой группы не дает нужного эффекта, не следует сразу переходить к наркотическим обезболивающим. Рекомендуется выбирать анальгетик следующей ступени по градации ВОЗ:

• парацетамол — 4 раза в сутки по 500–1000 мг;
• ибупрофен — 4 раза в сутки по 400–600 мг;
• кетопрофен — 4 раза в сутки по 50–100 мг;
• напроксен — до 3 раз в сутки по 250–500 мг.

При назначении НПВС следует учитывать, что они способны вызывать кровотечения в желудочно-кишечном тракте, поэтому обезболивание путем сильного увеличения дозы недопустимо.

1. Вторая ступень — умеренная боль . На этом этапе, чтобы снять боль при раке, к препаратам НПВС добавляют слабые опиаты, такие как кодеин, трамадол (трамал). Эта комбинация помогает существенно повысить эффект каждого лекарственного средства. Особенно действенной является комбинация неопиоидных анальгетиков с трамадолом. Трамадол может применяться как в виде таблеток, так и в инъекциях. Инъекции рекомендуют тем пациентам, у которых трамадол в таблетках вызывает тошноту. Возможно применение трамадола с димедролом в одном шприце и трамадола с реланиумом в разных шприцах. При обезболивании этими препаратами обязательно нужно контролировать артериальное давление.
   Применение слабых опиатов совместно с НПВС помогает достичь обезболивания путем использования меньшего количества наркотических средств, поскольку они воздействуют на центральную нервную систему, а НПВС — на периферическую.
2. Третья ступень — сильная и нестерпимая боль . Назначают «полноценные» наркотические анальгетики, поскольку препараты первых двух ступеней необходимого действия не оказывают. Решение о назначении наркотических анальгетиков принимает консилиум. Обычно в качестве лекарственного средства используется морфин. В некоторых случаях назначение этого препарата является оправданным, но следует помнить, что морфин — сильный наркотик, вызывающий привыкание. Кроме того, после его использования более слабые анальгетики необходимого эффекта уже не дадут, и дозу морфина придется наращивать. Поэтому до назначения морфина следует проводить обезболивание менее сильными наркотическими анальгетиками, такими как промедол, бупронал, фентонил. Прием наркотических препаратов при обезболивании следует производить строго по часам, а не по требованию больного, поскольку в противном случае пациент за короткий промежуток времени может дойти до максимальной дозы. Препарат применяется перорально, внутривенно, подкожно или трансдермально. В последнем случае используется обезболивающий пластырь, пропитанный анальгетиком и наклеиваемый на кожу.

Внутримышечные инъекции наркотических анальгетиков очень болезненны и не обеспечивают равномерного всасывания препарата, поэтому этого способа следует избегать.

Для достижения максимального эффекта следует вместе с анальгезирующими средствами использовать и адъювантные, такие как кортикостероиды, нейролептики и антиконвульсанты. Они усиливают эффект обезболивания в том случае, если боль вызвана поражениями нервов и нейропатией. При этом доза обезболивающих может быть существенно уменьшена.

Чтобы выбрать правильный метод обезболивания следует, прежде всего, оценить боль и уточнить ее причину. Боль оценивается путем вербального опроса пациента или по зрительной аналоговой шкале (ЗАШ). Эта шкала представляет собой 10-сантиметровую линию, на которой больной отмечает уровень испытываемой боли от показателя «нет боли» до «самая сильная боль».

В оценке болевого синдрома врач также должен ориентироваться на следующие показатели состояния пациента:

• особенности роста опухоли и их связь с болевым синдромом;
• функционирование органов, влияющих на активность человека и качество его жизни;
• психическое состояние — тревожность, настроение, болевой порог, коммуникабельность;
• социальные факторы.

Кроме того, врач обязательно должен собрать анамнез и провести физикальное обследование, включающее:

• этиологию боли (рост опухоли, обострение сопутствующих заболеваний, осложнения в результате лечения);
• локализацию очагов боли и их количество;
• время появления боли и ее характер;
• иррадиацию;
• методы лечения боли в анамнезе;
• наличие депрессии и психологических расстройств.

При назначении обезболивания врачами иногда допускаются ошибки в выборе схемы, причина которых кроется в неправильном установлении источника боли и ее интенсивности. В некоторых случаях это происходит по вине пациента, который не хочет или не может правильно описать свои болевые ощущения. Среди типичных ошибок можно выделить:

• назначение опиоидных анальгетиков в тех случаях, когда можно обойтись менее сильными препаратами;
• неоправданное увеличение дозы;
• неправильный режим приема обезболивающих средств.

При грамотно выбранной схеме обезболивания не происходит разрушения личности пациента, при этом его общее состояние значительно улучшается.

Виды местного и общего обезболивания при онкологии

Общее обезболивание (аналгезия) — это состояние, характеризующееся временным выключением болевой чувствительности всего организма, вызванное воздействием наркотических веществ на центральную нервную систему. Больной находится в сознании, но поверхностная болевая чувствительность отсутствует. Общее обезболивание устраняет осознанное восприятие боли, но не обеспечивает блокады ноцицептивных импульсов. Для общего обезболивания в онкологии применяются в основном фармакологические препараты, принимаемые перорально или путем инъекций.

Местное (регионарное) обезболивание основывается на блокировании болевой чувствительности на определенном участке тела пациента. Применяется для лечения болевых синдромов и в комплексной терапии травматического шока. Один из видов регионарной анестезии — блокада нервов местными анестетиками , при которой препарат вводится в область крупных нервных стволов и сплетений. При этом устраняется болевая чувствительность в области блокируемого нерва. Основные препараты — ксикаин, дикаин, новокаин, лидокаин.

Спинальное обезболивание — один из видов местной анестезии, при котором раствор препарата вводят в позвоночный канал. Анестетик действует на нервные корешки, в результате чего происходит анестезия части тела, находящейся ниже места прокола. В том случае, если относительная плотность введенного раствора меньше плотности спинномозговой жидкости, то возможно обезболивание и выше места пункции. Вводить препарат рекомендуется до позвонка Т12, поскольку в противном случае может произойти нарушение дыхания и деятельности сосудодвигательного центра. Точным показателем попадания обезболивающего препарата в позвоночный канал является вытекание жидкости из иглы шприца.

Эпидуральные методики — вид местного обезболивания, при котором анестезирующие средства вводятся в эпидуральное — узкое пространство, находящееся снаружи позвоночного канала. Обезболивание обуславливается блокадой спинномозговых корешков, спинальных нервов и непосредственным воздействием обезболивающих средств. При этом не оказывается воздействия ни на головной, ни на спинной мозг. Обезболивание захватывает большую зону, поскольку препарат опускается и поднимается по эпидуральному пространству на весьма значительное расстояние. Такой вид обезболивания может проводиться однократно через иглу шприца или многократно через установленный катетер. При подобном методе с использованием морфина требуется доза во много раз меньше дозы, применяемой при общем обезболивании.

Нейролизис . В тех случаях, когда больному показана постоянная блокада, проводится процедура нейролизиса нервов, основанная на денатурации белков. При помощи этилового спирта или фенола разрушаются тонкие чувствительные нервные волокна и другие виды нервов. Эндоскопический нейролизис показан при хроническом болевом синдроме. В результате процедуры возможно повреждение окружающих тканей и сосудов, поэтому он назначается только тем больным, у которых исчерпаны все другие возможности обезболивания и с предполагаемым сроком жизни не более полугода.

Введение препаратов в миофасциальные триггерные пункты . Триггерными пунктами называют небольшие уплотнения в мышечных тканях, возникающие в результате различных заболеваний. Боль возникает в мышцах и фасциях (тканевой оболочке) сухожилий и мышц. Для обезболивания применяют медикаментозные блокады с применением прокаина, лидокаина и гормональных средств (гидрокортизон, дексаметазон).

Вегетативные блокады являются одним из эффективных местных методов обезболивания при онкологии. Как правило, они используются при купировании ноцицептивной боли и могут применяться для любого отдела вегетативной нервной системы. Для проведения блокад используются лидокаин (эффект 2–3 часа), ропивакаин (до 2 часов), бупивакаин (6–8 часов). Вегетативные медикаментозные блокады также могут быть однократными или курсовыми в зависимости от тяжести болевого синдрома.

Нейрохирургические подходы применяются в качестве метода местного обезболивания при онкологии в том случае, когда паллиативные средства не справляются с болью. Обычно такое вмешательство применяется для разрушения путей, по которым болевые ощущения передаются от пораженного органа к головному мозгу. Этот метод назначается довольно редко, поскольку может вызвать серьезные осложнения, выражающиеся в нарушении двигательной активности или чувствительности определенных участков тела.

Анальгезия, контролируемая пациентом . По сути, к анальгезии такого типа можно отнести любой метод обезболивания, при котором больной сам контролирует потребление анальгетиков. Самая распространенная ее форма — это применение в домашних условиях ненаркотических препаратов типа парацетамола, ибупрофена и других. Возможность самостоятельно принимать решение об увеличении количества препарата или его замене в случае отсутствия результата дает пациенту ощущение владения ситуацией и снижает тревогу. В стационарных условиях под контролируемой анальгезией понимают установку инфузионного насоса, который подает больному дозу внутривенного или эпидурального обезболивающего каждый раз, когда тот нажимает кнопку. Количество подач лекарства в сутки ограничено электроникой, особенно это важно для обезболивания при помощи опиатов.

Обезболивание при онкологии — одна из важнейших проблем здравоохранения во всем мире. Эффективная борьба с болью является первоочередной задачей, сформулированной ВОЗ, наряду с первичной профилактикой, ранним выявлением и лечением заболевания. Назначение вида противоболевой терапии проводится только лечащим врачом, самостоятельный выбор препаратов и их дозировки недопустим.

Источник

Обезболивание в онкологии

Боль — симптом, с которым сталкиваются многие онкологические больные. Возникновение и степень выраженности болевых ощущений зависят от таких факторов, как тип, локализация, стадия рака, виды лечения, которые получает пациент, сопутствующие заболевания, индивидуальный порог болевой чувствительности.

Мучительные боли снижают качество жизни, нарушают сон, аппетит, сказываются на общем самочувствии пациента и даже влияют на эффективность лечения. Эффективное купирование болевого синдрома — важная составляющая помощи онкологическим больным.

Почему возникает боль при онкологических заболеваниях?

Причины бывают разными:

• Компрессия спинного мозга. Метастазы в позвоночнике по мере роста способны сдавливать спинной мозг и нервные корешки. Возникают боли в шее, спине или пояснице, в зависимости от места сдавления. Они усиливаются по ночам, во время резких движений, кашля, чихания. Зачастую боль распространяется в руку или ногу, возникает онемение, слабость в мышцах, снижается их тонус. Если ничего не предпринимать, компрессия усиливается, нарастают нарушения чувствительности и движений, возникает недержание мочи, кала.
• Сдавление нервов. При этом возникают хронические боли в зоне иннервации пораженного нерва, одновременно нарастает нарушение чувствительности, движений, снижается тонус мышц, ослабляются рефлексы.
• Боли в костях возникают при костных метастазах. Это состояние грозит патологическими переломами.
• Побочные эффекты химиотерапии. У некоторых пациентов из-за повреждения химиопрепаратами нервов развивается периферическая нейропатия. Возникает жжение, онемение, покалывание, чувство «ползания мурашек». При повреждении слизистых оболочек беспокоят боли в ротовой полости, горле. Из-за этого человек не может принимать пищу, пить, разговаривать. Иногда боли во время курса химиотерапии настолько сильные, что заставляют прекращать лечение.
• Побочные эффекты лучевой терапии. В месте облучения может возникать покраснение, жжение, боль.
• Боли после хирургических вмешательств. Многих пациентов в послеоперационном периоде беспокоят боли. После удаления руки, ноги, молочной железы могут беспокоить фантомные боли: кажется, что болит несуществующая часть тела.
• Сопутствующие патологии. Болевой синдром может быть связан не с раком и не с лечением, которое получает пациент, а с другим заболеванием.

Принципы лечения боли ВОЗ

Эксперты Всемирной Организации Здравоохранения предложили принципы терапии боли, которые обеспечивают эффективное купирование болевого синдрома и комфортны для пациента. Этим принципам рекомендуется следовать всем врачам:

1. Перорально (через рот). Раньше обезболивающие препараты вводили преимущественно инъекционными методами. Сегодня подходы изменились. Современные врачи стараются избегать инвазивных путей введения, когда в них нет явной необходимости. Препараты преимущественно применяют в виде капсул, таблеток, накожных пластырей, ректальных свечей.
2. По восходящей. Этот принцип реализован в трехступенчатой схеме обезболивания. При легкой боли назначают ненаркотические анальгетики из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Если они не помогают, назначают слабые наркотические анальгетики. При сильных болях используют мощные опиоидные препараты.
3. По часам. Обезболивающие средства нужно принимать регулярно, через определенные промежутки времени, в зависимости от того, как долго действует препарат. Это помогает не допустить развития сильной боли.
4. Внимание к деталям. Врач должен назначать те или иные виды обезболивания с учетом индивидуальных особенностей больного, постоянно контролировать состояние пациента.
5. Индивидуальный подход. Нужно выбирать анальгетик, который наиболее эффективен в конкретной ситуации, с наименьшими побочными эффектами.

Что такое трехступенчатая схема обезболивания?

Основа борьбы с болевым синдромом в онкологии — обезболивающие препараты из группы НПВС и опиоидных анальгетиков. В настоящее время врачи пользуются трехступенчатой схемой («лестницей обезболивания»), предложенной экспертами ВОЗ:

1. Первая ступень предполагает применение неопиоидных средств из группы НПВС: Кетопрофен, Диклофенак, Ибупрофен, Парацетамол. Эти средства назначают при «слабой» боли. Врач должен учитывать, что все НПВС могут оказывать токсичные эффекты на печень, почки; некоторые (неселективные НПВС) повреждают слизистую оболочку желудка, способны приводить к проблемам со стороны сердечно-сосудистой системы.
2. Вторая ступень предусматривает сочетание НПВС со «слабыми» наркотическими анальгетиками (трамадол, кодеин), либо с низкими дозами «сильных» наркотических анальгетиков (ТТС фентанил, морфин), либо отдельное применение наркотических анальгетиков. К таким схемам лечения прибегают, когда одни НПВС не могут эффективно справиться со «слабой» или «умеренной» болью.
3. Третья ступень — это «сильные» опиоидные анальгетики, самостоятельно или в сочетании с НПВС. На территории России для длительного купирования болей применяются два препарата из группы опиоидов: фентанил ТТС и морфин. Если эти препараты были назначены в низких дозах при «умеренной» боли и перестали приносить эффект, их дозировки увеличивают.

Как вводят препараты?

При выборе лекарственной формы врач руководствуется трема факторами: максимум эффективности, минимум побочных эффектов, максимум удобства для пациента.

Пероральные формы

Если у пациента не нарушено глотание, и его не беспокоит сильная тошнота, анальгетики назначают в пероральных формах: таблетках, капсулах, растворах, сиропах и пр. Если врач назначил препарат пролонгированного действия, нельзя раздавливать и разламывать таблетки, открывать капсулы.

Накожные пластыри

Обычно их назначают в начале третьей ступени, когда боли становятся сильными. Обезболивающий пластырь состоит из четырех слоев:

• Слой, в котором содержится лекарственный препарат.
• Мембрана, которая обеспечивает постепенное поступление препарата в организм через кожу.
• Липкий слой.
• Защитная пленка из полиэфира.

Пластырь начинает действовать примерно через 12 часов, его эффект сохраняется в среднем 2–3 дня. После удаления пластыря концентрация препарата в крови постепенно снижается. Доза лекарства может быть разной, в зависимости от силы боли.

Ректальные суппозитории

Иногда обезболивающие препараты применяют в форме свечей, которые вводят в прямую кишку. Лекарство быстро всасывается через слизистую оболочку и поступает в кровоток.

Инъекционные методики

Вводить обезболивающие препараты инъекционно можно разными способами:

• Подкожно — с помощью тонкой короткой иглы.
• Внутривенно.
• Интратекально или эпидурально — под оболочки спинного мозга.

Некоторым онкологическим больным устанавливают инфузионные порт-системы. Последние представляют собой резервуары, соединенные с катетером. Катетер вводят в вену, а резервуар помещают под кожу через разрез. Одна из стенок резервуара представляет собой мембрану из специального материала. Когда больному нужно ввести лекарство, кожу вместе с этой мембраной прокалывают специальной иглой. Это позволяет избегать многократных внутривенных инъекций. Порт-системы удобны, когда препарат нужно вводить в течение длительного времени.

Спинальная анестезия

Во время этой процедуры препарат — анестетик или опиоидный анальгетик — вводят в спинномозговой канал, субарахноидально. Спинальная анестезия применяется во время хирургических вмешательств, при острой невыносимой боли. Эффект после процедуры сохраняется долго, но ее должен выполнять врач, который владеет соответствующими навыками. Возможны серьезные осложнения, побочные эффекты в отношении дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

Эпидуральная анестезия

Препарат вводится в эпидуральное пространство — туда, где отходят спинномозговые нервы. Это помогает надолго снять боль. Эпидуральная анестезия — более щадящий метод по сравнению с субарахноидальной анестезией. Ее применяют у пациентов, которым не помогают пероральные и инъекционные формы обезболивающих.

Инъекции при миофасциальном болевом синдроме

Миофасциальный болевой синдром — это состояние, при котором в мышцах формируются триггерные точки — участки спазма, вызывающие боль. Возникает своего рода порочный круг: из-за спазма нарастает боль, а боль, в свою очередь, усиливает спазм. Справиться с симптомом помогают инъекции препаратов непосредственно в триггерные точки. Подобные инъекции особенно эффективны для лечения миофасциального болевого синдрома в области шеи и поясницы, головы, рук, ног. Метод часто применяют при головных болях напряжения, фибромиалгиях.

Блокада нервов

Анестетик или гормональный препарат можно ввести в пространство вокруг нерва, вызывающего боль. Процедуру должен проводить опытный врач под контролем ультразвука. Эффект обычно сохраняется надолго. В зависимости от типа препарата, блокады повторяют раз в неделю, раз в полгода или раз в год.

Обезболивание, контролируемое пациентом

Препарат вводят через катетер, один конец которого соединен со специальным насосом, а второй введен внутривенно, под кожу, в инфузионную порт-систему, эпидурально, интратекально. Особенность метода состоит в том, что пациент сам решает, когда ему нужно обезболивание. При необходимости больной нажимает на кнопку, и строго определенная доза лекарства поступает в его организм. Перед тем как применить этот метод, врач должен хорошо проинструктировать пациента.

Что нужно знать о применении наркотических анальгетиков?

Наркотические анальгетики могут вызывать зависимость и некоторые серьезные побочные эффекты, поэтому их нужно использовать с осторожностью, врач должен постоянно контролировать состояние пациента и дозировки, не допускать приема препаратов без явной необходимости. Лечением боли должен заниматься только один специалист. Если с больным работают разные врачи, каждый должен знать о назначениях, сделанных другими докторами.

Если пациент принимает алкоголь, антидепрессанты, транквилизаторы, снотворные или противоаллергические препараты, об этом нужно обязательно рассказать лечащему врачу. В сочетании с опиоидами эти вещества могут вызывать слабость, затруднение дыхания, сонливость, спутанность сознания, головокружение.

У многих больных со временем развивается толерантность. Даже сильные наркотические анальгетики со временем становятся менее эффективны, потому что тело к ним привыкло. Обычно проблема решается увеличением дозы или заменой препарата. Толерантность — это не то же самое, что зависимость.

Какие еще препараты назначают пациентам, которых беспокоят боли?

Помимо НПВС, опиоидов и анестетиков, для борьбы с болью и сопутствующими симптомами врач может назначить другие препараты:

• глюкокортикоиды — препараты гормонов коры надпочечников, помогают снять воспаление и боль;
• антидепрессанты;
• спазмолитики;
• седативные средства, анксиолитики;
• антигистаминные препараты.

Источник