3 ступенчатая лестница обезболивания

Обезболивание в онкологии

Боль — симптом, с которым сталкиваются многие онкологические больные. Возникновение и степень выраженности болевых ощущений зависят от таких факторов, как тип, локализация, стадия рака, виды лечения, которые получает пациент, сопутствующие заболевания, индивидуальный порог болевой чувствительности.

Мучительные боли снижают качество жизни, нарушают сон, аппетит, сказываются на общем самочувствии пациента и даже влияют на эффективность лечения. Эффективное купирование болевого синдрома — важная составляющая помощи онкологическим больным.

Почему возникает боль при онкологических заболеваниях?

Причины бывают разными:

• Компрессия спинного мозга. Метастазы в позвоночнике по мере роста способны сдавливать спинной мозг и нервные корешки. Возникают боли в шее, спине или пояснице, в зависимости от места сдавления. Они усиливаются по ночам, во время резких движений, кашля, чихания. Зачастую боль распространяется в руку или ногу, возникает онемение, слабость в мышцах, снижается их тонус. Если ничего не предпринимать, компрессия усиливается, нарастают нарушения чувствительности и движений, возникает недержание мочи, кала.
• Сдавление нервов. При этом возникают хронические боли в зоне иннервации пораженного нерва, одновременно нарастает нарушение чувствительности, движений, снижается тонус мышц, ослабляются рефлексы.
• Боли в костях возникают при костных метастазах. Это состояние грозит патологическими переломами.
• Побочные эффекты химиотерапии. У некоторых пациентов из-за повреждения химиопрепаратами нервов развивается периферическая нейропатия. Возникает жжение, онемение, покалывание, чувство «ползания мурашек». При повреждении слизистых оболочек беспокоят боли в ротовой полости, горле. Из-за этого человек не может принимать пищу, пить, разговаривать. Иногда боли во время курса химиотерапии настолько сильные, что заставляют прекращать лечение.
• Побочные эффекты лучевой терапии. В месте облучения может возникать покраснение, жжение, боль.
• Боли после хирургических вмешательств. Многих пациентов в послеоперационном периоде беспокоят боли. После удаления руки, ноги, молочной железы могут беспокоить фантомные боли: кажется, что болит несуществующая часть тела.
• Сопутствующие патологии. Болевой синдром может быть связан не с раком и не с лечением, которое получает пациент, а с другим заболеванием.

Принципы лечения боли ВОЗ

Эксперты Всемирной Организации Здравоохранения предложили принципы терапии боли, которые обеспечивают эффективное купирование болевого синдрома и комфортны для пациента. Этим принципам рекомендуется следовать всем врачам:

1. Перорально (через рот). Раньше обезболивающие препараты вводили преимущественно инъекционными методами. Сегодня подходы изменились. Современные врачи стараются избегать инвазивных путей введения, когда в них нет явной необходимости. Препараты преимущественно применяют в виде капсул, таблеток, накожных пластырей, ректальных свечей.
2. По восходящей. Этот принцип реализован в трехступенчатой схеме обезболивания. При легкой боли назначают ненаркотические анальгетики из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Если они не помогают, назначают слабые наркотические анальгетики. При сильных болях используют мощные опиоидные препараты.
3. По часам. Обезболивающие средства нужно принимать регулярно, через определенные промежутки времени, в зависимости от того, как долго действует препарат. Это помогает не допустить развития сильной боли.
4. Внимание к деталям. Врач должен назначать те или иные виды обезболивания с учетом индивидуальных особенностей больного, постоянно контролировать состояние пациента.
5. Индивидуальный подход. Нужно выбирать анальгетик, который наиболее эффективен в конкретной ситуации, с наименьшими побочными эффектами.

Что такое трехступенчатая схема обезболивания?

Основа борьбы с болевым синдромом в онкологии — обезболивающие препараты из группы НПВС и опиоидных анальгетиков. В настоящее время врачи пользуются трехступенчатой схемой («лестницей обезболивания»), предложенной экспертами ВОЗ:

1. Первая ступень предполагает применение неопиоидных средств из группы НПВС: Кетопрофен, Диклофенак, Ибупрофен, Парацетамол. Эти средства назначают при «слабой» боли. Врач должен учитывать, что все НПВС могут оказывать токсичные эффекты на печень, почки; некоторые (неселективные НПВС) повреждают слизистую оболочку желудка, способны приводить к проблемам со стороны сердечно-сосудистой системы.
2. Вторая ступень предусматривает сочетание НПВС со «слабыми» наркотическими анальгетиками (трамадол, кодеин), либо с низкими дозами «сильных» наркотических анальгетиков (ТТС фентанил, морфин), либо отдельное применение наркотических анальгетиков. К таким схемам лечения прибегают, когда одни НПВС не могут эффективно справиться со «слабой» или «умеренной» болью.
3. Третья ступень — это «сильные» опиоидные анальгетики, самостоятельно или в сочетании с НПВС. На территории России для длительного купирования болей применяются два препарата из группы опиоидов: фентанил ТТС и морфин. Если эти препараты были назначены в низких дозах при «умеренной» боли и перестали приносить эффект, их дозировки увеличивают.

Как вводят препараты?

При выборе лекарственной формы врач руководствуется трема факторами: максимум эффективности, минимум побочных эффектов, максимум удобства для пациента.

Пероральные формы

Если у пациента не нарушено глотание, и его не беспокоит сильная тошнота, анальгетики назначают в пероральных формах: таблетках, капсулах, растворах, сиропах и пр. Если врач назначил препарат пролонгированного действия, нельзя раздавливать и разламывать таблетки, открывать капсулы.

Накожные пластыри

Обычно их назначают в начале третьей ступени, когда боли становятся сильными. Обезболивающий пластырь состоит из четырех слоев:

• Слой, в котором содержится лекарственный препарат.
• Мембрана, которая обеспечивает постепенное поступление препарата в организм через кожу.
• Липкий слой.
• Защитная пленка из полиэфира.

Пластырь начинает действовать примерно через 12 часов, его эффект сохраняется в среднем 2–3 дня. После удаления пластыря концентрация препарата в крови постепенно снижается. Доза лекарства может быть разной, в зависимости от силы боли.

Ректальные суппозитории

Иногда обезболивающие препараты применяют в форме свечей, которые вводят в прямую кишку. Лекарство быстро всасывается через слизистую оболочку и поступает в кровоток.

Инъекционные методики

Вводить обезболивающие препараты инъекционно можно разными способами:

• Подкожно — с помощью тонкой короткой иглы.
• Внутривенно.
• Интратекально или эпидурально — под оболочки спинного мозга.

Некоторым онкологическим больным устанавливают инфузионные порт-системы. Последние представляют собой резервуары, соединенные с катетером. Катетер вводят в вену, а резервуар помещают под кожу через разрез. Одна из стенок резервуара представляет собой мембрану из специального материала. Когда больному нужно ввести лекарство, кожу вместе с этой мембраной прокалывают специальной иглой. Это позволяет избегать многократных внутривенных инъекций. Порт-системы удобны, когда препарат нужно вводить в течение длительного времени.

Спинальная анестезия

Во время этой процедуры препарат — анестетик или опиоидный анальгетик — вводят в спинномозговой канал, субарахноидально. Спинальная анестезия применяется во время хирургических вмешательств, при острой невыносимой боли. Эффект после процедуры сохраняется долго, но ее должен выполнять врач, который владеет соответствующими навыками. Возможны серьезные осложнения, побочные эффекты в отношении дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

Эпидуральная анестезия

Препарат вводится в эпидуральное пространство — туда, где отходят спинномозговые нервы. Это помогает надолго снять боль. Эпидуральная анестезия — более щадящий метод по сравнению с субарахноидальной анестезией. Ее применяют у пациентов, которым не помогают пероральные и инъекционные формы обезболивающих.

Инъекции при миофасциальном болевом синдроме

Миофасциальный болевой синдром — это состояние, при котором в мышцах формируются триггерные точки — участки спазма, вызывающие боль. Возникает своего рода порочный круг: из-за спазма нарастает боль, а боль, в свою очередь, усиливает спазм. Справиться с симптомом помогают инъекции препаратов непосредственно в триггерные точки. Подобные инъекции особенно эффективны для лечения миофасциального болевого синдрома в области шеи и поясницы, головы, рук, ног. Метод часто применяют при головных болях напряжения, фибромиалгиях.

Блокада нервов

Анестетик или гормональный препарат можно ввести в пространство вокруг нерва, вызывающего боль. Процедуру должен проводить опытный врач под контролем ультразвука. Эффект обычно сохраняется надолго. В зависимости от типа препарата, блокады повторяют раз в неделю, раз в полгода или раз в год.

Обезболивание, контролируемое пациентом

Препарат вводят через катетер, один конец которого соединен со специальным насосом, а второй введен внутривенно, под кожу, в инфузионную порт-систему, эпидурально, интратекально. Особенность метода состоит в том, что пациент сам решает, когда ему нужно обезболивание. При необходимости больной нажимает на кнопку, и строго определенная доза лекарства поступает в его организм. Перед тем как применить этот метод, врач должен хорошо проинструктировать пациента.

Что нужно знать о применении наркотических анальгетиков?

Наркотические анальгетики могут вызывать зависимость и некоторые серьезные побочные эффекты, поэтому их нужно использовать с осторожностью, врач должен постоянно контролировать состояние пациента и дозировки, не допускать приема препаратов без явной необходимости. Лечением боли должен заниматься только один специалист. Если с больным работают разные врачи, каждый должен знать о назначениях, сделанных другими докторами.

Если пациент принимает алкоголь, антидепрессанты, транквилизаторы, снотворные или противоаллергические препараты, об этом нужно обязательно рассказать лечащему врачу. В сочетании с опиоидами эти вещества могут вызывать слабость, затруднение дыхания, сонливость, спутанность сознания, головокружение.

У многих больных со временем развивается толерантность. Даже сильные наркотические анальгетики со временем становятся менее эффективны, потому что тело к ним привыкло. Обычно проблема решается увеличением дозы или заменой препарата. Толерантность — это не то же самое, что зависимость.

Какие еще препараты назначают пациентам, которых беспокоят боли?

Помимо НПВС, опиоидов и анестетиков, для борьбы с болью и сопутствующими симптомами врач может назначить другие препараты:

• глюкокортикоиды — препараты гормонов коры надпочечников, помогают снять воспаление и боль;
• антидепрессанты;
• спазмолитики;
• седативные средства, анксиолитики;
• антигистаминные препараты.

Источник

3 ступенчатая лестница обезболивания

При принятии решения о назначении анальгетиков, согласно рекомендации ВОЗ, должна применяться трехступенчатая шкала, которая хотя и адаптирована на боль, обусловленную опухолевым процессом, вполне применима и при другой тяжелой хронической боли.

Первая ступень назначения анальгетиков при лечении боли — назначение простого анальгетика типа парацетамола или аспирина.

При неудовлетворительном результате переходят ко второй ступени назначения анальгетиков при лечении боли, применяя комбинацию кодеина и парацетамола.

В случае, если боль уменьшалась недостаточно, переходят к третьей ступени назначения анальгетиков при лечении боли — вводят морфин или его мощные аналоги и в течение нескольких дней подбирают эффективную дозу при одновременном сохранении приема парацетамола. В последующем морфин может вводиться инъекционно, ректально или интратекально.

При подборе доз того или иного анальгетика, помимо клинического эффекта, учитывают фармакокинетические свойства препарата, в частности время появления пиковой дозы в крови (при приеме внутрь) и период полужизни препарата.

В настоящее время все большее значение приобретает хронофармакология или циркадная фармакология, связанная с циркадной (суточной) динамикой фармакокине-тики лекарственных препаратов и ритмом колебаний чувствительности соответствующих рецепторов. Это ведет к колебанию как терапевтического, так и токсического эффекта. Например, НСПС дают побочные явления более чем у 30 % больных, получающих их утром, и только у 7%, получающих вечером.

Следует учитывать также роль возрастного фактора. Большинство анальгетических препаратов подвергается биотрансформации в печени. Дозы у детей на килограмм массы обычно больше, так как у них активность микросомальных ферментов печени выше. У пожилых людей действует целый ряд факторов, дающих основания для применения меньших дозировок по сравнению с людьми молодого и зрелого возраста. Это — уменьшение абсорбции, скорости биотрансформации, увеличение периода полураспада, уменьшение клиренса и др.

Выше указывалось на различие способов введения анальгетиков. Среди них немалое значение имеет парентеральное их введение. Особое место здесь занимают местно анестезирующие вещества — производные диэтиламины некоторых соединений: новокаин, тримекаин, дикаин и др. Эти средства широко применяются для различного рода блокад — периневральных, периартикулярных, интраартикулярных, внутриканальных, внутримышечных, эпидуральных и др.

При некоторых тяжелых болевых синдромах они могут быть средством первой очереди выбора. Так, при каузалгии и рефлекторной симпатической дистрофии лечение прежде всего предусматривает блокаду регионарных симпатических узлов.

Нередко пользуются смесями местного анальгетика с гидрокортизоном, а иногда и кобаламином, особенно при данных за асептическое воспаление и отек тканей. Типичным примером являются туннельные синдромы.

— Вернуться в оглавление раздела «Неврология.»

Источник

Терапия боли (обезболивание)

Принципы лечения боли

1.Через рот (по возможности избегать инъекционные форма анальгетика).

2.По времени (прием анальгетика по графику, не дожидаясь появления боли).

3.По восходящей (согласно лестнице ВОЗ, назначение анальгетика производится от слабого к сильному, учитывая силу болевого синдрома.

4. Индивидуальный подбор дозы.

5. Внимание к деталям (назначение сопутствующих препаратов).

Лестница обезболивания ВОЗ

1 ступень- боль слабой интенсивности — ненаркотические анальгетики

НПВС (ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, кеторолак)

2 ступень – умеренная боль — слабые опиоиды

3 ступень – сильная боль — сильные опиоиды

Что делать, если требуется наркотический анальгетик?

1.Пациент/доверенное лицо идет в поликлинику по месту фактического пребывания.

2. Медицинский работник осматривает пациента, выписывает рецепт (назначение наркотических средств осуществляется медицинским работником самостоятельно либо по решению врачебной комиссии, в случае принятия руководителем медицинской организации решения о необходимости согласования назначения с врачебной комиссией, рекомендаций онколога областного учреждения не требуется – Приказ № 1175н от 20.12.2012).

3.Списки пациентов поликлиникой передаются в ближайшую аптеку, имеющую лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров.

4.Пациент или его представитель с рецептом, справкой — прикреплением и документом удостоверяющим личность, обращается в аптечное учреждение, имеющую лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, к которому прикреплена медицинская организация, выписавшая рецепт.

5.Получение лекарственного средства в аптеке.

Внимание! При выраженном болевом синдроме, который не купируется обезболивающим средством, обезболивание осуществляется выездной бригадой скорой медицинской помощи (Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388 н о порядке оказания скорой медицинской помощи).

Внимание! При невозможности адекватного подбора обезболивания в амбулаторных условиях его подбор в стационарных условиях осуществляется в отделении паллиативной помощи на базе ГОБУЗ «Областной клинический онкологический диспансер».

Кто направляет в отделение паллиативной помощи?

— врач онколог при наличии гистологического подтверждения злокачественного образования;

— врачебная комиссия медицинской организации, в которой проводится наблюдение и лечение пациента при отсутствии гистологического подтверждения онкологического заболевания;

— врач — терапевт или врач общей практики при наличии заключения врача — онколога об инкурабельности заболевания и необходимости обезболивающей терапии.

Отделение паллиативной помощи обеспечивается лекарственными средствами для обезболивания, имеет возможность выписки рецепта на наркотические и психотропные средства. Выдача на руки лекарственных препаратов на срок до 5 дней после выписки пациента из отделения осуществляется по решению руководителя медицинской организации.

Куда обратиться, если возникли трудности с назначением обезболивающего?

В рабочее дневное время для получения анальгезирующей терапии граждане могут обращаться в амбулаторно поликлинические учреждения Новгородской области. В ночное время, выходные и праздничные дни обезболивающая терапия доступна через скорую медицинскую помощь.

Контактные телефоны министерства здравоохранения Новгородской области:

(8 8162) 732-475 (по выписке рецепта) (только в рабочее время)

(8 8162) 732-511 (по отпуску из аптеки) (только в рабочее время)

Телефон главного внештатного специалиста по паллиативной помощи Новгородской области:

В нерабочее время обращаться по телефону:

(8-8162)-64-10-89 (центр медицины катастроф ГОБУЗ «НОКБ»)

Телефон «горячей линии» Минздрава РФ:

Нормативно-правовые акты, регламентирующие назначение наркотических средств

1. Постановление Правительства РФ от 30.06.1998г № 681 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ»

2. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20.12.2012 №1175 н (в редакции приказа Минздрава России от 02.12.2013 №886н )«Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»

Источник