3 ступень сильная боль

Что нужно знать о хроническом болевом синдроме

Не соглашайтесь терпеть боль

Боль, особенно хроническая (проявляется систематически в течении 3 месяцев и более), может и должна быть под контролем благодаря приему грамотно подобранных препаратов (пациент наблюдается амбулаторно по месту жительства).

Принципы лечения боли

Только сам пациент знает все о своей боли. Только вместе с пациентом доктор может разработать план ее лечения и оценить его эффективность. Расскажите доктору, где у Вас болит, каков характер боли (острая, тянущая, жгучая и др.), и насколько интенсивна Ваша боль по шкале в баллах — выберите прилагательное, характеризующее Вашу силу боли:

1 БАЛЛ — слабая боль. Ночной сон не нарушен из-за боли, обычные анальгетики помогают на 4-8 часов.
2 БАЛЛА — умеренная боль. Ночной сон нарушен из-за боли. Обычные анальгетики помогаю менее 4-х часов.
3 БАЛЛА — сильная боль. Ночной сон нарушен из-за боли, слабые опиоидные препараты (трамадол) помогают на 3-4 часа.
4 БАЛЛА — нестерпимая боль, требуется неотложная помощь.

Лечение боли должно быть основано на принципах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ):

• «неинвазивно» — избегать инъекций;
• «по часам» — анальгетики принимают по графику, не дожидаясь усиления боли;
• «по восходящей» — анальгетики назначаются, начиная от высоких доз слабого анальгетика к низким дозам сильного анальгетика;
• «индивидуально» — с учетом индивидуальной реакции больного на препарат;
• «с вниманием к деталям» — нужно следить за эффективностью анальгетика и его побочными действиями.

Лекарства для лечения боли

(лестница обезболивания ВОЗ)

1. СТУПЕНЬ — слабая боль

Применяется анальгин, парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты НПВС: диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, лорноксикам и др.

2. СТУПЕНЬ — умеренная боль

Применяется слабый опиоидный анальгетик — трамадол. Трамадол не является наркотиком, сочетает в себе действие обезболивающего и антидепрессанта. У пожилых людей может вызвать тревогу, возбужденность, повышение артериального давления.

3 СТУПЕНЬ — сильная и нестерпимая боль

Применяются морфин (обычно в таблетках продленного действия) или пластырь с фентанилом. Если их нет, целесообразно вводить морфин подкожно.

Дополнительно на 2-3 ступени могут применяться НПВС, анальгин, дексаметазон, слабительные и другие симптоматические средства по показаниям.

Побочные действия анальгетиков

Каждое из лекарств, применяемых для лечения боли, имеет свои побочные действия. Обычно они указаны в инструкции по применению препарата, с которой надо ознакомиться перед началом использования лекарства.

Сонливость, слабость, головокружение — обычно проходят через несколько дней после начала использования препарата. Вам может понадобиться помощь при спуске и подъеме по лестнице, на прогулках.

Запоры, возникающие из-за того, что опиоиды подавляют моторику кишечника. Врач назначит вам слабительные препараты.

Тошнота и рвота — обычно проходят через несколько дней после начала использования препарата. Врач может назначить Вам препараты, подавляющие тошноту и рвоту.

Толерантность — со временем доза анальгетика, назначенная врачом, перестает помогать. Это происходит потому, что боль усилилась или развилась толерантность к препарату (снизилась чувствительность организма к препарату). В этом случае доктор порекомендует небольшое увеличение дозы лекарства или пропишет другой анальгетик. Развитие толерантности не означает, что появилась зависимость от опиоида.

При использовании опиоидных анальгетиков могут появиться побочные эффекты. О возникновении побочных эффектов надо обязательно сообщить врачу!

Меры предосторожности

Отмена. Резко прекращать прием опиоидов нельзя, это может привести к ухудшению общего самочувствия. Доктор поможет Вам постепенно снизить дозу препарата, чтобы избежать неприятных симптомов.

Алкоголь. Употребление алкоголя на фоне приема опиоидных препаратов может вызвать осложнения. Проконсультируйтесь с врачом о возможности сочетания Вашего обезболивающего с алкоголем. Также без консультации врача нельзя вместе с опиодными анальгетиками принимать транквилизаторы, антигистаминные и другие препараты, обладающие снотворным действием.

Хранение. Опиоидные препараты необходимо хранить в местах, недоступных для детей. Нельзя также допускать передачи лекарств другим людям. Лекарство, принимаемое без врачебного назначения, может оказаться очень опасным, особенно для детей.

Опиоидные анальгетики, как правило, не вызывают психической зависимости, если они назначены врачом и применяются корректно. Если Вам кажется, что у Вас развивается зависимость, сообщите об этом врачу.

Как получить рецепт на сильные обезболивающие

1. Пациент наблюдается амбулаторно по месту жительства

• В случае выраженного болевого синдрома пациент или его законный представитель может без предварительной записи попасть на прием к лечащему врачу-онкологу, который назначит препарат, а затем к участковому терапевту, который выпишет рецепт. В отдельных случаях можно обратиться за рекомендациями по лечению в кабинет № 7 поликлиники ГАУЗ «Брянский областной онкологический диспансер».
• После получения рецепта следует обратиться в аптеку по месту регистрации, куда лечебное учреждение подает списки пациентов, которым назначены сильнодействующие препараты (по рецепту).

ВАЖНО. С рецептом можно обратиться только в определенную аптеку, ее адрес нужно уточнить у лечащего врача.

2. Пациент выписывается из стационара лечебного учреждения

В отдельных случаях по решению администрации можно получить некоторые препараты на руки при выписке из стационара (не более чем пятидневную дозу согласно назначению врача).

Мифы, которые мешают полноценному обезболиванию

МИФ № 1: Применение обезболивающих препаратов приводит к зависимости.

Правда: Применение сильнодействующих обезболивающих препаратов не приводит к психической зависимости и «наркотическому опьянению», так как они используются организмом только для блокировки болевых рецепторов и снятия
боли. Не стоит опасаться, что человек, испытывающий сильные боли, попадает в зависимость от применяемых в течение длительного времени обезболивающих препаратов. Зависимость проявляется при приеме наркотических препаратов в отсутствие болевого синдрома, когда препарат применяется без назначения врача. Если основное лечение будет проходить успешно и боль уменьшится, то дозировка препарата может быть снижена лечащим врачом.

МИФ № 2: Только слабаки обращаются к врачу за обезболиванием, или «само пройдет»

Правда: Боль нельзя терпеть. Помимо того, что она ослабевает пациента и значительно снижает качество жизни, она может привести к депрессии, усталости, потере сна, беспокойству, неспособности работать и ухудшению отношений с близкими. Отсутствие контроля делает боль неуправляемой: она быстрее нарастает, и ее сложнее снять. Если вы думаете, что обезболивание — признак слабости, подумайте о том, что применение препаратов освободит Вашу энергию для более важных вещей.

МИФ № 3: Применение сильнодействующих обезболивающих препаратов сокращает жизнь.

Правда: Сильная боль изматывает организм. Эффективное обезболивание улучшает качество жизни и продлевает ее.

Куда обратиться, если возникли трудности с назначением обезболивающего?

Телефоны горячей линии по вопросам обезболивания:

ГАУЗ «Брянский областной онкологический диспансер» (по рабочим дням 9.00 — 17.00): 8(4832) 41-47-43

ГАУЗ «Брянская городская станция скорой медицинской помощи» (17.00-9.00 ежедневно, выходные и праздничные дни круглосуточно): 8(4832)74-09-50.

Отдел лекарственного обеспечения департамента здравоохранения (по рабочим дням 9.00 — 13.00,14.00 — 16.00): 8(4832) 74-22-97, 66-06-18

Территориальный орган Росздравнадзора по Брянской области (по рабочим дням 8.30 — 13.00,13.45 −17.30): 8(4832) 66-24-02

Телефон круглосуточной «горячей линии» федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения: 8-800-500-18-35

Источник

3 ступень сильная боль

Интенсивность боли определяет больной, а не его родственники.
Для оценки эффективности лечения рекомендуется ведение дневника боли с фиксированием даты, времени приема, дозы, пути введения, продолжительности действия и побочных эффектов.

Ступень 1. Лечение слабой боли начинают с нестероидных противовоспалительных средств, которые продаются в любой аптеке без рецепта врача. Препараты подбираются с учетом противопоказаний и индивидуальной переносимости больного. Чем эффективнее лекарство снимает боль, тем вреднее оно для желудка, поэтому при высоком риске гастропатии одновременно рекомендуется омепразол или нольпаза.

Ступень 2. Лечение боли умеренной интенсивности.
На этом этапе к максимальной дозе нестероидного противовоспалительного препарата добавляется минимально эффективная доза трамадола в таблетках. Постепенно доза трамадола увеличивается до 400 мг в сутки (по 50 мг до 8 раз в день или по 100 мг 3-4 раза в день), а таблетки меняются на внутримышечные инъекции по 100 мг 4 раза в сутки каждые 6 часов. Обезболивающее действие наступает через 30-40 минут после приема таблетки или через 5-10 минут после внутримышечной инъекции. Длительность действия от 4 до 6 часов.

Побочные действия. Трамадол часто вызывает тошноту с рвотой, запоры и сонливость. При тошноте и рвоте таблетки можно заменить на инъекции.
Медикаментозная коррекция побочных эффектов такая же, как и при обезболивании на 3 ступени (см. ниже).

Взаимодействие с другими препаратами:
Транквилизаторы, седативные средства взаимно потенцируют эффекты.
Осторожность необходима при одновременном назначении с нейролептиком, антидепрессантом, карбамазепином. Нельзя вводить в одном шприце с диклофенаком, реланиумом.

Комбинации снижают болевой синдром меньшей дозой трамадола и позволяют как можно дольше задержаться на 2 ступени обезболивающей лестницы. При грамотном обезболивании потребность в наркотических анальгетиках можно значительно отсрочить.

При умеренной боли вместо трамадола врач может назначить пластырь дюрагезик 12,5 мкг/час или таргин в таблетках в дозе 2,5 мг/5 мг

Ступень 3. Лечение сильной боли.
На наркотическую ступеньку следует переходить только при неэффективной комбинации 400 мг трамадола с адъювантными анальгетиками. Опиоидные анальгетики намного сильнее по обезболивающему действию, но и страшнее по побочным эффектам. А вот обратно вернуться на 2 ступень будет невозможно!

Промедол или морфин выписываются на специальных рецептурных бланках строгой отчетности. С 1 июля 2015 года законодательно изменился порядок выписки таких рецептов:

• Выписать рецепт имеет право участковый терапевт, а не только онколог.
• Не нужна справка из онкодиспансера о необходимости симптоматической терапии.
• Рецепт действителен не 5, а 15 дней.
• В одном рецепте можно выписать в 2 раза большее количество препарата перед длинными праздниками или при отъезде онкобольного.
• Врач имеет право выписать рецепт на дому, в поликлинике лично больному или его родственнику.
• Не нужен полный возврат пустых ампул и других использованных упаковок для выписки нового рецепта.

Источник

Что мы знаем о боли у новорожденных?
Способы оценки боли. Стратегия профилактики и лечения.
(Клиническая лекция)

И.А. Саввина 1,2 , А.А. Борисова 3 , В.Ю. Новиков 1 , В.И. Гурская 1
1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, РФ
2 ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ, Санкт-Петербург, РФ
3 Schneider Children’s Medical Centre of Israel, Petah Tikva, Israel

Резюме

Безопасное и эффективное лечение боли у новорожденных требует наличия информативных и достоверных способов её оценки. Оценка болевого синдрома у новорожденного является первым этапом в выборе дальнейшей тактики обезболивания, коррекции проводимого лечения. Приведенные в статье шкалы оценки боли у новорожденных могут быть использованы в ежедневной практике врачей неонатологов, детских анестезиологов-реаниматологов.Стратегия профилактики и лечения болевого синдрома определяется четким представлением о причинах возникновения боли у новорожденного, составлением плана действий с применением нефармакологических и фармакологических методов купирования болевого синдрома.

Ключевые слова: боль, новорожденный, шкалы оценки боли, профилактика и методы лечения боли

Актуальность
Боль остается актуальной проблемой современной хирургии и отделений анестезиологии и реанимации. Безопасное и эффективное лечение боли у новорожденных требует, в первую очередь, наличия информативных и достоверных способов её оценки. Существуют две основные особенности оценки интенсивности боли и эффективности анальгезии в неонатологии:

— невозможность активного сотрудничества пациентов при выполнении исследований;
— отсутствие четкой границы, после которой физиологические и поведенческие реакции однозначно указывают на боль.

В то же время, именно у данной группы пациентов из-за незрелости развивающейся в постнатальном периоде нервной системы некупированная боль приводит к развитию неадекватных стресс-ответов с изменениями белкового метаболизма, ослаблением иммунного ответа и формированием патологических реакций на боль в отдаленном будущем.

Боль — неприятное сенсорно-эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным поврежением тканей.
Восходящие пути болевой чувствительности (спиноталамический путь) функционально активны с 20-й недели гестации. Таламические афференты начинают достигать соматосенсорной зоны в возрасте 20 недель и визуализируются с 20-22 недели гестации. Эти афференты являются достаточно зрелыми морфологически и образуют синапсы с подкорковыми нейронами примерно к 21-й неделе гестации. После 23-30-й недели внутриутробного развития начинается миелинизация нервных трактов, вовлеченных в ноцицепцию. Таламокортикальный путь полностью миелинезирован к 37-й неделе гестации, однако остальные пути миелинезируются позже. У новорожденных детей слабо выражена дифференцирующая способность коры головного мозга, что ограничивает возможности психоэмоционального выражения болевых ощущений и делает ответную реакцию на различные болевые воздействия чрезмерной и мало специфичной.

Причин возникновения боли у новорожденных детей может быть множество, и свидетельствовать они могут о различных заболеваниях: родовой травме, гнойно-воспалительных заболеваниях, врожденных пороках развития. Кроме того, появление боли может быть связано с медицинскими манипуляциями и оперативными вмешательствами.

Основные причины неадекватной анальгезии у новорожденных:

• убеждение некоторых врачей, что новорожденные дети не ощущают боль или менее чувствительны к ней;
• безграмотное убеждение некоторых врачей, что «хорошая седация лучше любой анальгезии»;
• отсутствие общепринятых, простых методов выявления и оценки болевого синдрома;
• редкое или в меньших дозах использование наркотических анальгетиков из-за опасения возникновения побочных эффектов, в частности угнетения дыхания;
• неиспользование ненаркотических анальгетиков в качестве доказанного эффективного метода обезболивания;
• невозможность или ограничение современных методов анальгезии из-за технической сложности, отсутствия навыков, опыта использования, в частности, регионарных методов обезболивания;
• отсутствие препаратов, разрешенных для использования в неонатальном периоде.

Физиологический ответ новорожденного на боль представлен в таблице 1.

Оценка болевого синдрома у новорожденного является первым этапом в выборе дальнейшей тактики обезболивания, коррекции проводимого лечения. Для повседневной практики предложено несколько шкал оценки боли:
1. Шкала боли NFCS (Neonatal Facial Coding System) представлена в таблице 2.

Примечание: более 3-х баллов – болевой синдром, чем больше баллов — тем сильнее боль Шкала оценки боли у новорожденных NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) представлена в таблице 3.

Примечание: баллы по 6 показателям суммируются; 0 – нет боли, 3-5 баллов – умеренно выраженная боль; >5 баллов – сильная боль. Низкий балл может наблюдаться у детей в тяжелом состоянии на фоне медикаментозной седации.
Шкала CRIES (Crying, Requires increased oxygen, Increased vital signs, Expression, Sleeplessness) (Krechel and Bildner, 1995) разработана для использования у новорожденных с 32 недель гестационного возраста до 6 месяцев. Каждый из пяти показателей этой шкалы оценивается от 0 до 2 баллов. Представлена в таблице 4.

Стратегия профилактики боли

1. У новорожденного нужно предугадать боль. Это просто — что больно вам, то больно и для новорожденного малыша! Сложнее обезболить малыша при выраженных болевых ощущениях, чем предупредить их развитие.
2. Ограничение количества пункций, уколов. За одну пункцию следует стремиться сделать забор большего количества анализов для микроаналитических методик.
3. Ограничение использования центральных катетеров (катетер-линия, пупочные, венозный и артериальный катетеры).
4. Отказ от инвазивного мониторинга и переход на транскутанный мониторинг, если позволяет состояние новорожденного.
5. Необходимо снизить частоту осмотров подвздутого, увеличенного «хирургического» животика малыша. Хотя в ряде случаев это по-медицински может быть и оправдано, но для малыша крайне болезненно.
6. Болезненные процедуры должен производить более подготовленный, опытный персонал.
7. Бережное проведение перевязок и удаление пластыря.
8. Обеспечение адекватной премедикации перед инвазивными процедурами.
9. Применение соответственного атравматичного/малотравматичного оборудования и инвентаря (мелкие иглы).

Этапы обеспечения адекватного обезболивания

1. Определение цели применения обезболивающей терапии: выполнение рутинных ежедневных манипуляций, постановка венозных катетеров, проведение анестезиологического пособия, послеоперационное обезболивание.
2. Оценка выраженности болевого синдрома с применением специальных шкал.
3. Построение плана профилактики и лечения болевого синдрома: выбор препарата, выбор дозы, выбор тактики введения (болюсное, методом постоянной инфузии, регионарная, местная).
4. Оценка эффективности обезболивания и коррекция плана лечения боли при недостаточном обезболивании.
Для отделения анестезиологии и реанимации новорожденных (ОАиРН) можно адаптировать трехступенчатую «лестницу» обезболивания ВОЗ:
1-я ступень – слабая боль: нефармакологические методы и/или парацетамол в/в 2-я ступень – умеренно выраженная боль: парацетамол в/в + промедол/кетамин 3-я ступень – сильная боль — боль после «больших» оперативных вмешательств: парацетамол + сильные опиоидные анальгетики — фентанил, морфин болюсно или постоянным введением.
На каждой ступени необходимо рассмотреть возможность адъювантной терапии:
— седативная терапия;
— регионарные методы обезболивания.

Методы лечения болевого синдрома

1. Нефармакологические методы — соответствуют принципам программы NIDCAP (Neonatal Individualized Developmental Care and Assessment Program), разработанной в 1984 году в США доктором психологии Heidelise Als из Бостонской детской клиники и Гарвардской медицинской школы. Целью данной программы является грамотная организация ухода за новорожденными с учетом их анатомо-физиологических особенностей, а также моделирование условий, максимально приближенных к внутриутробным и исключающим стрессовые агрессивные воздействия. Схема включает в себя:

А) Создание комфортной среды:
— микроклимат, правильное положение тела;
— иммобилизация шейного отдела позвоночника при родовых травмах, конечностей при переломах;
— защита целостности кожных покровов;
— щадящая тактильная стимуляция, в том числе и бережное удаление пластыря;
— своевременный туалет и смена мокрых пеленок;
— деятельность медицинского персонала следует ориентировать «с доминантой на ребенка»;
— инвазивные процедуры должны осуществляться атравматичным (малотравматичным) оборудованием только подготовленным персоналом с увеличением периодов отдыха между болезненными манипуляциями — поддерживание у ребенка чувства его «безопасности», «нужности», «сопереживания» со стороны окружающих взрослых, бережное пеленание, нежное поглаживание, соска, ласковая речь, участие родителей в уходе (метод «кенгуру», «skin to skin»);

Б) Применение раствора сахарозы или глюкозы через соску. За 2 мин (интервал 2 мин от начала использования раствора per os до возникновения обезболивания совпадает со временем, необходимым для освобождения эндогенных опиоидов) перед болезненной процедурой детям назначают сахарозу (глюкозу) с концентрацией более 20% (оптимальная — 24%) в дозе 0,1–0,5 мл/кг, используя шприц, или обмакивая в раствор соску-пустышку;

2. Фармакологические методы коррекции болевого синдрома:

А) Местная анестезия — ЭМЛА-крем — его эффективность показана во время люмбальной пункции, пункции вен и артерий, обрезании крайней плоти и внутримышечных инъекций. При уколе пальца или пятки для забора крови аналгезия не подтверждена. Крем рекомендуется для применения у детей старше 34 недель гестации, однократно в течение суток. При превышении дозы или экспозиции возможно образование метгемоглобина, особенно у недоношенных детей до 26 недель гестации. Длительность аппликации должна быть 30 мин;

Б) Регионарные методы анальгезии – лекарственные средства селективного действия, целенаправленно обеспечивающие обратимое прерывание в первую очередь болевых импульсов в проводниках периферической нервной системы. В последнее время для купирования процедурной и послеоперационной боли у новорожденных возросло применение местных анестетиков по таким направлениям, как локальная инфильтрация, блокады нервных периферических стволов, спинальное введение. Регионарные методы следует рассматривать не как альтернативу общей анальгезии, а как ее возможный дополнительный компонент. Самым изученным и используемым методом у новорожденных является каудальная эпидуральная анальгезия. Эпидуральное пространство новорожденных заполнено рыхлой жировой тканью с низким содержанием фиброзных волокон, что позволяет проводить эпидуральный катетер на любой уровень вдоль позвоночного столба. В тоже время вены эпидурального пространства не имеют клапанной системы. Т.о., случайная инъекция анестетика, введение воздуха и т.д., приводит к развитию системной токсической реакции. Техника выполнения:
Выполнение катетеризации должно выполняться в условиях общей анестезии, чаще всего р-р кетамина 1-2 мг/кг. Крестцово – копчиковая мембрана пунктируется по средней линии максимально высоко на уровне рожек крестцовой кости. Известны 2 способа:
1. Кожу пунктируют под углом 90 градусов, с дальнейшим поворотом иглы на 30-40 градусов в краниальном направлении при прохождении hiatus sacralis при достижении эпидурального каудального пространства;
2. «Техника без поворота иглы» — пункция крестцово-копчиковой связки под углом 60 градусов;
Расчет дозы анестетика по схемам Armitadge – 0,5—1—1,25 мл/кг в зависимости от необходимого уровня блока. Для продленной инфузии используется раствор бипивакаина 0,0625% в дозе 0,1-0,2 мл/кг/ час. Добавление наркотического анальгетика — промедол 0,1 мг/кг, морфин 0,03 мг/кг обеспечивают анальгезию до 14 часов.

В) Ненаркотические анальгетики – самым изученным и безопасным у новорожденных является парацетамол 1% — анальгетик 1-й ступени ВОЗ. Является обезболивающим и жаропонижающим средством.
Блокирует синтез простагландинов ( ПГ) в ЦНС. Нарушает проведение болевых импульсов в афферентных путях, уменьшает пирогенное действие ПГ на центр терморегуляции в гипоталамусе, усиливает теплоотдачу. Доза: 10-15 мг/кг в/в каждые 6-8 часов.

Г) Опиоидные анальгетики – являются препаратами первой линии для лечения острой и сильной боли. Ключевым принципом для их безопасного и эффективного использования является титрование дозы.
Морфин гидрохлорид 1% — однократная доза: — 0.05-0.2 мг/кг в/в в течение 5 мин. Повторять дозу можно каждые 4-6 часов. Продленная инфузия: доза насыщения — 100-150 мкг/кг в течение первого часа.
Поддерживающая доза — 10-20 мкг/кг в течение часа. Относится к списку off-label препаратов, при назначении необходим протокол.
Фентанил 0,005% — однократная доза 1-4 мкг/кг медленно в/в. Повторять можно каждые 2-4 часа.
Продленная инфузия: доза 1-5 мкг/кг. Постоянная концентрация достигается очень быстро. При проведении анестезиологического пособия доза препарата 5-50 мкг/кг, каждые 15-25 минут.
Тримеперидин гидрохлорид 2% (Промедол) – однократная доза 0,05 – 0,3 мг/кг, для обезболивания повторное введение промедола рекомендуется использовать через 4-6 часов. В качестве компонента общей анестезии вводят внутривенно 0,5-2,0 мг/кг/час. Суммарная доза во время операции не должна превышать 2 мг/кг/час. Для постоянной внутривенной инфузии промедол вводят 10-50 мкг/кг/час (0,01-0,05 мг/кг/час).

Д) Антагонист NMDA – рецепторов — кетамин 5% — препарат выбора для проведения малых оперативных вмешательств, не требующих выключение самостоятельного дыхания; для проведения манипуляций в ОАиРН (постановки центральных венозных катетеров, люмбальная пункция, обеспечение общей анестезии при постановке эпидуральных катетеров и т.п.). NMDA рецепторная активация – важный компонент центральной сенсибилизации, в отличие от взрослого населения, у новорожденных эти рецепторы присутствуют во всем сером веществе дорсального рога спинного мозга в более высокой концентрации и с генерализованным распространением реакции. Дозировка: однократная доза 1-2 мг/кг в/в; в/м 3-5 мг/ кг. Продленная инфузия – 0,5 – 1,8 мг/кг/час (8-30 мкг/кг/мин).
Адьювантная терапия:
1. Бензодиазепины – диазепам 0,3-0,5 мг каждые 8 часов (относится к списку off-label препаратов, при назначении необходим протокол). Мидазолам – 0,05-0,15 мг/кг каждые 2-4 часа, продленная инфузия – 10-60 мкг/кг/час;
2. Барбитураты – тиопентал натрия 2-6 мг, продленная инфузия 1-4 мг/кг/час;
3. Пропофол – 2,5-3,0 мг/кг, продленная инфузия – 9-14 мг/кг/час;
4. Натрия оксибутират – 100 – 150 мг болюсное введение, продленная инфузия 25 – 50 мг/час;
5. Миорелаксанты: панкуроний 0,04 -0,15 мг/кг; пипекуроний бромид (ардуан) – 0,05-0,1 мг/кг.
Шкала оценки боли у недоношенных новорожденных (Premature infant pain profile), предложенная в 1996 г. авторами Stevens B., Johnston C., Petryshen P.,Taddio A., отображена в таблице 5.

Шкала DAN (Douleur Aiguedu Nouveaune) используется для оценки острой и хронической боли у новорожденных по внешним признакам ( см. таблицу 6).

Для оценки боли у новорожденных, которые находятся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), используют шкалу COMFORT ( таблица 7).

Примечание: каждый показатель оценивается по шкале от 1 до 5. Значения от 17 до 26 свидетельствуют об адекватной седации и обезболивании.

Ниже перечислены болезненные диагностические манипуляции и лечебные процедуры, проводимые у новорожденных в ОаиРН.
Диагностические манипуляции :
— пункция артерии;
— бронхоскопия;
— эндоскопия;
— пункция пятки;
— люмбальная пункция;
— осмотр глаз (ретинопатия и др.) ;
— пункция мочевого пузыря;
— пункция вены.
Tерапевтические процедуры:
— катетеризация мочевого пузыря;
— введение и удаление центральных катетеров;
— введение и удаление дренажа в полость плевры;
— физиотерапия грудной клетки;
— перевязка;
— введение желудочного зонда;
— внутримышечные инъекции;
— лазерная терапия для лечения ретинопатии;
— катетеризация периферических вен;
— мeханическая вентиляция;
— дренажные положения;
— удаление лейкопластыря;
— удаление швов;
— интубация/экстубация трахеи;
— пункция желудочков мозга.

Оценка риска:
I ст (незначительная) — 3 балла II ст (умеренная) — 4-5 баллов III ст (средняя) — 6-7 баллов IV ст (значительная) — 8-10 баллов V ст (чрезвычайная) — <10 баллов

Литература

1. Современные возможности лечения острой послеоперационной боли у пациентов детского возраста / Кондратьев А.Н., Саввина И.А., Хачатрян В.А., Лебедева А.О. // Нейрохирургия и неврология детского возраста. — 2007. — № 3. — С. 30-36.
2. Лебедева А.О. Упреждающая антиноцицептивная терапия в детской анестезиологии // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых. — Спб., 2009. — С. 212-214.
3. Pain in neonates and infants / Edited by K.J.S. Anand, B.J. Stevens, P.J. McGrath // Third edition, Elsevier, 2007. — 329 P.
4. Julia Harris, Anne-Sylvie Ramelet, Monique van Dijk, et al. Clinical recommendations for pain, sedation, withdrawal and delirium assessment in critically ill infants and children: an ESPNIC position statement for healthcare professionals. Guidelines.// Intensive Care Med. — 2016. — №42. — P. 972-986.

Тольяттинский медицинский консилиум. №3-4 2017

Источник